Rusmiddelbruk og biologi

Diskusjonsinnlegg på legemøte i Oslo 23.2.00, Hans Olav Fekjær.

I hvilken grad er det grunn til å tro at biokjemien finner forklaring og botemidler på rusproblemer?
Herunder: Er begrepene "rus", "rusmidler" og "avhengighet" fenomener med objektive, biologiske fellestrekk, eller det "social constructs"?
 

Begrepene som styrer våre tanker: "Rus" og "rusmidler"

Vi skal drøfte i hvilken grad biokjemi og særlig de biologiske teorier man opererer i dag kan forklare bruk av rusmidler og forklare avhengighet. Et viktig grunnlagsspørsmål er da om begrepene "rus", "rusmidler" og "avhengighet" fenomener med objektive, biologiske fellestrekk, eller det "social constructs"?

Språket, ordene, er ikke bare et nødvendig verktøy i vår kommunikasjon med hverandre. Ordene, begrepene, er også noe som former vår tenkning. Derfor er det viktig å analysere ord og begreper og deres implikasjoner.

Når ord har to ulike betydninger, deler synonymordbøkene sine synonymer inn i to grupper. Slik er det med det norske ordet "rus".

For tiden innlemmes stadig flere kjemiske stoffer i kategorien "rusmidler", som altså forutsettes å skape en tilstand, "rus", som har noe felles. Den norske narkotikalista omfatter nå over 200 stoffer. Enkelte stoffer er beslektet, men et stort antall stoffer er helt forskjellige i kjemisk struktur og i virkninger. De holdes sammen bare av vår forestilling om at de gir "rus".

Hva er "avhengighet"?

Det avhengighetsbegrepet som brukes på rusfeltet har i flere utspring, men det viktigste er den alkoholismeteori som de to stifterne av AA laget midt på 1930-tallet. Det var en utpreget lekmannsteori - den ene av de to var aksjemegler og den andre var endetarmskirurg. Deres teori er i hovedsak tilbakevist av forskning. Teorien omfattet stordrikkingens karakter, forløp og avslutning. Den forutsetter

Disse hovedpunktene i teorien er for lengst motbevist av forskere innen samfunnsfag og psykologi. De forutsettes da heller ikke i de nå gjeldende diagnosekriteriene. Men en ting lever videre, nemlig troen på det Jellinek kalte "The mystical factor X" som ble antatt å ligge bak og være drikkingens egentlige årsak. I dag er det mange, med Alan Leshner i spissen, som forventer å finne faktor X i biokjemien. Men hvor rimelig er det å tro at dette vil skje?

Epidemiologiske studier i befolkninger viser at bruk og skader av rusmidler finnes i alle fasonger og i alle kombinasjoner og med ethvert tenkelig forløp over tid.

Ut av alle de ekstremt varierte atferdsmønstre mennesker viser overfor rusmidler har flinke kolleger forsøkt å finne kriterier for å trekke ut en karakteristisk, avgrensbar tilstand, kalt avhengighetssyndromet. Definisjonene er blitt forandret gang på gang.

Hvis vi ser på de nåværende diagnosekriteriene, kan de skjematisk oppstilles slik:
 
Type kriterium (etter Room)
ICD-10 (diagnose krever hvilke som helst 3 av de 6 kriteriene)
DSM IV (diagnose krever hvilke som helst 3 av de 7 kriteriene)
  

"Psykologisk avhengighet"

En sterk trang, eller følelse av tvang til å innta stoffet 
========================= 
Problemer med å kontrollere atferd knyttet til inntak; start/ avslutning/ mengde
Stoffet blir ofte inntatt i større mengder eller i en lengre periode enn det som var intensjonen  
======================= 
Det forekommer en vedvarende trang til eller mislykkede anstrengelser for å redusere eller kontrollere stoffbruken 
"Fysiologisk avhengighet" Fysiologisk abstinens når bruken har blitt redusert eller stoppet, som viser seg ved: Karakteristisk abstinenssyndrom 

========================= 
Tegn på toleranse, slik at økte doser av psykoaktivt stoff er nødvendig

Abstinens, ved enten:  
a) Det karakteristiske abstinenssyndromet, eller:  
b) Det samme eller et beslektet stoff blir inntatt for å lette eller unngå abstinenssymptomer  
====================== 
Toleranse, ved enten  
a) Trang til klart økte mengder av stoffet for å oppnå beruselse eller ønsket effekt, eller:  
b) Klart redusert effekt ved fortsatt bruk av samme mengde av stoffet 
  

Bruk tross skadelige virkninger

Fortsatt inntak på tross av klare tegn på åpenbare skadelige konsekvenser, slik som leverskade pga. stort alkoholinntak, nedstemthet pga. perioder med stort stoffinntak eller medikament-relatert nedsettelse av kognitive funksjoner. Det er viktig å bringe på det rene at brukeren virkelig er eller burde være, klar over skadens art og omfang Stoffbruken fortsetter til tross for kunnskap om at et vedvarende eller tilbakevendende fysisk eller psykisk problem som sannsynligvis er forårsaket av eller forsterket av stoffet.
Bruksmønster: bruk som går ut over andre aktiviteter  Stadig tiltakende forsømmelse av gleder eller interesser pga. bruk av psykoaktivt stoff, mer og mer tid brukes på å skaffe seg eller innta stoffet, eller på å komme seg av virkningen  Viktige sosiale, yrkes- eller fritidsaktiviteter blir oppgitt eller redusert på grunn av stoffbruken 
======================= 
Mye tid blir brukt på aktiviteter som er nødvendige for å skaffe seg stoffet, bruke stoffet, eller å komme seg av effektene 
Valget av tre kriterier som minimum er selvsagt vilkårlig: Hvis en hadde valgt 2 ville antallet bli mer enn fordoblet, valgte man 4 ville det bli mer enn halvert.

Det er ingen obligatoriske symptomer, og de tre kriteriene kan hentes vilkårlig fra utvalget. F.eks. er ingen tegn til mangel på kontroll lenger nødvendig. Etter DSM vil noen ha alle sine tre kriterier ut fra "psykologisk avhengighet" og "fysiologisk avhengighet", mens andre ikke vil ha noen av disse kriteriene, men tre kriterier basert på skadevirkninger og bruk. Bak diagnosen skjuler seg derfor ytterst forskjellige forhold, og en kan spørre hvor hensiktsmessig det er å samle disse ulike forholdene under én felles betegnelse - avhengighetssyndromet. En kan særlig spørre hvor sannsynlig det er at disse ytterst forskjellige former for rusmiddelbruk har en felles kjemisk forklaring.

For noen år siden overvar jeg en debatt eller snarere en duell hvor to stjerner i faget diskuterte om det skjuler seg objektive realiteter bak avhengighetsbegrepet. Robin Room hadde ledet en internasjonal forskergruppe som anvendte DSM IV-kriteriene på alkohol-avhengighet i ulike land og kulturer. I en del av India fant de at en mann som drakk et par øl et par ganger i måneden falt inn under kriteriene. Opponenten, den briljante Mark Schuckit, hadde ledet arbeidet med rus-diagnosene i DSM IV. Han kom helt på defensiven og måtte kaste inn håndkleet ved å si at "man må ikke ta disse kriteriene helt bokstavelig". Men målet for utarbeidelsen av kriteriene var jo nettopp at de var stringente nok til å tas helt bokstavelig og at de beskrev en naturgitt tilstand som ikke var avhengig av kultur og normer. Jeg tror alle tilstedeværende måtte støtte konklusjonen om at "Alcohol dependence is a social construct".

Noen drikker mer, andre mindre, det veksler over tid, men det ser ikke ut til at en avvikende gruppe har en "dingse" inne i seg som forklarer atferden og vil bli avklaret biokjemisk.

"Avhengighet" er en korrekt, men ikke en spesielt dypsindig betegnelse. Vi er for tiden vitne til at mange overdrevne aktiviteter klassifiseres som "avhengighet". For slike aktiviteter

Regelen er at de som viser en overdreven atferd, også er mer enn alminnelig glad i denne atferden, selv om skadevirkninger gir en ambivalens. Derfor stemmer ikke atferden med psykiatriske definisjoner av tvangshandlinger, og derfor kommer et fåtall til behandling.

Når fagfolk sier at en person er "avhengig", kan det være helt korrekt. Men det er neppe spesielt dypsindig og sier egentlig ikke noe mer enn at atferden overdrives. Tross diagnoseskjemaene sier det ikke mer enn lekfolks bruk av avhengighetsbegrepet i norsk dagligtale. Fagfolks adoptering av begrepet er uttrykk for et interessant kulturelt skifte i forhold til tidligere, et såkalt paradigme-skifte, ikke at ny forskning har vist at overdreven atferd dreier seg om sykdom.

Vi skal selvsagt ikke slå barnet ut med badevannet. For sikkerhets skyld må det understrekes: Å slå fast at betegnelsen "avhengig" er uttrykk for common-sense og ikke er spesielt dypsindig, betyr selvsagt ikke at avhengige individer ikke kan trenge hjelp for å modifisere sin atferd.

Forøvrig er jo ordet "avhengighet" brukt som forklaring på atferd et klassisk eksempel på en tautologi, altså et sirkelresonnement: Man ser en atferd som man velger å stemple som "avhengighet". Deretter brukes denne betegnelsen som forklaring på atferden. Psykologen William Rohen påpekte at "avhengighet" er en forklaring av "spøkelset-inni-maskinen"-typen: Man ser en atferd som man ikke umiddelbart kan forklare, og sier at det er noe mystisk, usynlig inne i mennesket som er årsak.

Brukes rusmidlene på grunn av deres behagelige virkninger?

Mye biologisk forskning synes å ta for gitt at stoffene brukes fordi stoffene i seg selv har så behagelige virkninger. Men ved de store placebo-forsøkene på 1950- og 60-tallet, publisert i de mest anerkjente medisinske tidsskrifter, fant over 90 % at virkningene av morfin var ubehagelige og at placebo var mer behagelig. Heller ikke cannabis-forsøkene på 1960- og 70-tallet har gitt holdepunkter for at effekten som sådan er behagelig.

Betyr det at brukerne av disse stoffene er sjøl-plagere, masochister? Nei, ikke mer enn røykere, øldrikkere og kaffedrikkere er det. Felles for disse aktivitetene er nemlig at smaken oppfattes som ubehagelig, men menneskers preferanser er så fleksible at vi kan venne oss til å like noe som i utgangspunktet er ubehagelig.

For ett av de vanlige stoffene viste store blindforsøk at flertallet fant virkningene behagelige. Det gjaldt amfetamin. Et mindretall syntes riktignok det var ubehagelig fordi det ga rastløshet, angst og søvnløshet. Men flertallet fant det behagelig fordi de følte seg mer opplagte og våkne. Men virkningen ble ikke klassifisert som rus og således assosiert med alkohol. På 1940-tallet var det helt kurant at vanlige, "pene" mennesker tok amfetamin for å holde seg våkne på nattevakter og under eksamenslesning. Men "rusmiddel" var det ikke den gang.

Det er mange eksempler på at kjemiske stoffer som har vært mye brukt, ikke har vært klassifisert som "rusmidler" før stoffmisbrukere har begynt å bruke dem. Fram til 1950-tallet ble cannabis-produkter og opiater solgt reseptfritt som medisin på norske apotek. Det er tankevekkende at brukerne ikke oppdaget at dette var rusmidler. Det er altså ingen objektive egenskaper eller virkninger stoffet har, men brukernes forventninger og hvem som bruker stoffene som avgjør om det blir stemplet som rusmiddel.

Hvis teorien om at det som kalles rusmidler hadde til felles at de stimulerte et "belønningssentrum", "a reward pathway", burde sannelig også nybegynnere like stoffenes virkninger. Men med unntak av sentralstimulerende stoffer, er hovedregelen at dyr og mennesker unngår slike stoffer med mindre de har gått igjennom en tilvenningsprosess. "Animals generally avoid such drugs when they are given a choice", skrev Vincent Dole i en bok på 1980-tallet. Og han skrev videre at "Most animals cannot be made into addicts."

Dopaminøkning - både ved behagelige og ubehagelige stimuli

Det er påvist en lang rekke biologiske reaksjoner som følge av inntak av rusmidler. Noen er viktige for å forstå rusmiddelbrukens konsekvenser. Nytt det siste tiåret er at noen av de reaksjoner som kan måles, ikke bare anses som konsekvenser av eller ledsagefenomener til rusmiddelbruk, men også hevdes å kunne forklare bruken. En del biologiske forskere har tatt mål av seg til å vise at hovedmotivet for rusmiddelbruk ikke ligger i psykososiale forhold, men i visse kjemiske reaksjoner. Det er også et tydelig mål å vise at én og samme kjemiske reaksjon utgjør hovedmotivet for bruk av av alle rusmidler og for all søken etter nytelse overhodet. Man snakker med store bokstaver om belønningssystemet i hjernen, the reward pathway og liknende.

Mest sentralt i disse teorien står mengden av dopamin i nucleus accumbens. Dyreforsøk har vist at en del rusmidler øker dopamin-mengden i nucleus accumbens. Det har vært påstått at en slik økning ikke bare kan ledsage, men også utløser gledesfølelse og at vi her finner hovedmotivet for rusmiddelbruk.

For å hevde dette, må en lukke øynene for flere ting. Dopamin-mengden i nucleus accumbens økes i dyreforsøk også av negative stimuli, som dyrene ved sin atferd viser at de ønsker å unngå:

Som om ikke dette var nok holdepunkter for å forkaste teorien om at hovedmotivet for rusmiddelbruk er å øke dopamin i nucleus accumbens, har dyreforsøk vist at mangel på dopamin-reseptorer i noen dyrestammer overhodet ikke påvirker deres forhold til rusmidler. Rapporter om dette ble publisert i Nature Neuroscience i juni 1998, i Proceedings of the National Academy of Sciences samme måned og i Nature i mars 1999. Selv Alan Leshner ved NIDA sa at forskerne har trodd for mye på det han kalte "dopamin-religionen", men Leshner har kort hukommelse og utnevnte snart påny dopaminen som nøkkelen til forståelse av rusmiddelbruk.

En rapport i American Journal of Psychiatry høsten 1999 analyserte Ritalin i forhold til dopamin-receptorene og konkluderte med at Ritalin har ikke nevneverdig misbrukspotensial. Men misbrukerne leser ikke dette tidsskriftet, og omtrent samtidig ble det publisert en rapport som viste at hvert 6. barn på Ritalin var tilbudt penger av misbrukere.

Hvis den vakre teorien var riktig om at gledesfylte aktiviteter som rusmiddelbruk, røyking, spillegalskap o.l. hadde som felles hovedformål å utløse en felles kjemisk reaksjon, f.eks. dopamin-økning i nucleus accumbens, skulle disse atferdsformene også kunne erstatte hverandre: Alkoholikeren ville en dag velge å skaffe den kjemiske reaksjonen med pengespill isteden, og røykeren kunne en dag veksle på med å drikke i steden. Slik vet vi alle det ikke er.

Hvordan kjemiske stoffer blir stemplet som "rusmidler"

Hvis alt som kalles rusmidler hadde noen kjemisk/biologiske fellestrekk, hadde man kunnet avgjøre i laboratoriet hvilke stoffer som er rusmidler og hvilke som ikke er det. Man ville også ha funnet mange rusmidler som misbrukerne ennå ikke har oppdaget. Kanskje man også ville forske seg fram til et rusmiddel som ikke var helsefarlig og bare kunne slippes løs? Dette skjer ikke, fordi fellestrekkene ikke er der.

Det er en helt annen prosess som fører fram til at et stoff blir stemplet som rusmiddel: Når stoffmisbrukere tar i bruk et nytt stoff og hevder at de blir "rusa" av det, blir stoffet forbudt og tas inn i narkotikalistene. Deretter bevilger NIDA penger til forskning som for en stor del har til formål å vise at stoffet er svært skadelig. Forskningen bør fortrinsvis vise at stoffet er mer helsefarlig enn alkohol, for da får man et argument for å opprettholde den ekstreme juridiske forskjellsbehandlingen. Som regel har forskningen store problemer med å vise dette.

Vil forskningen på gnagere gi løsningen på menneskers rusmiddelbruk?

Den biologiske forskningen utfores i hovedsak på gnagere. En av Leshners mest betrodde menn i denne forskningen, George Koop, startet sitt foredrag på ASAM-konferansen 1999 med å si at "Many people say that rodent research cannot tell us much about alcoholism in human beings, but we've got to start somewhere to clarify the neuropharmacology of alcoholism". Han møter altså innvendingene med å ta for gitt at løsningen er å finne i hans eget fagfelt, nevrofarmakologi.

Riktignok sier ingen, selv Leshner og Koop, at ikke psykososiale faktorer spiller en rolle. Men det er åpenbart at hovedløsningen venter de er nevrobiologi. Når Leshner nå ved alle anledninger sier at "Addiction is a brain disease", prosederer han på at det er nevrobiologiske reaksjoner som motiverer rusmiddelbruken. Dette gjør han dels ved å vise ledsagefenomener og dels konsekvenser av rusmiddelbruken.

Men la oss si at forskningen på gnagere finner faktorer som påvirker også menneskers rusmiddelbruk. Da er neste spørsmål: Hvor stor del av menneskers motiver utgjøres av kjemiske reaksjoner som en også finner hos gnagere?

I lys av betydningen av disse sterke psykososiale faktorene må vi se den svært dårlige overensstemmelsen mellom laboratoriefunnene på dyr og hva vi faktisk finner hos mennesker. Tabellen nedenfor laget Hartnoll i 1990 med tanke på britiske forhold, men i hovedtrekk passer den også i andre vestlige industriland.
 
Reinforcement potency of psychoactive drugs judged by laboratory and human usage patterns:
Animal
Clinical
Epidemiologic
Readiness of Animal Self-Administration
Prevalence of Human Clinical Problems
Prevalence of Human Consumption
Cocaine Nicotine Coffeine
Amphetamines Alcohol Alcohol
Opiates Benzodiazepines Nicotine
Barbiturates Barbiturates Cannabis
Alcohol Opiates Benzodiazepines
Benzodiazepines Amphetamines/cocaine Amphetamines
Nicotine Psychedelics Psychedelics
Caffeine   Cocaine
Cannabis   Opiates
Psychedelics    
Tabellen bekrefter at i praksis er sosiokulturelle faktorer viktigere enn hva dyreforsøkene forteller: Tradisjoner og stoffenes juridiske stilling er langt viktigere enn stoffenes egenskaper.

De fagfolkene som forsker på rotter i forsøkslaboratorier, er avskåret fra å få vite noe om hvilken rolle psykososiale faktorer spiller i menneskers bruk av rusmidler. Det er det umulig å finne ut ved den type forskning. Men fordi enhver kan se at psykososiale faktorer er viktige, nevner biologene alltid innledningsvis i sine publikasjoner at "årsaken er multifaktoriell" eller at "psykososiale faktorer også spiller en rolle". Men etter dette pliktløpet i innledningen er det ofte åpenbart at de mener de viktigste årsaker er å finne i biokjemiske reaksjoner.

Vi må slå fast: Når de biologiske forskerne hevder at det de måtte ha funnet i rotteforskningen er viktige og sentrale motiver bak menneskers rusmiddelbruk, er dette et rent postulat som overhodet ikke er bygget på forskning.

Hva har vi så grunn til å tro om de biokjemiske og de psykososiale faktorers relative betydning?

I mitt vokabular er det knapt noen plass for ord som "ånd" og "sjel", men det er en realitet at menneskers læring i sin sivilisasjon og i sitt miljø preger - på en avgjørende måte - oppfatningen av ting og handlinger. Ting og handlinger får en mening gjennom det vi lærer om dem. Rusmidler har svært åpenbare og viktige roller i vår kultur:

alt dette er lært i ens miljø og kultur. Dyrene lærer det ikke.

På rusfeltet er det nå for tiden vanlig å regne opiater for å være ekstremt avhengighetsskapende. Dette anses for å være en innebygget egenskap i stoffet som sådan. Men på 1800-tallet, da nåtidens reseptfrie smertestillende medisiner ikke var oppfunnet, ble morfin solgt fritt i alle amerikanske landhandler. Når man den gang var plaget av hodepine eller menstruasjonssmerter tok man morfin, og forbruket var ekstremt høyt. Men historikeren Victoria Berridge og rus-guruen Griffith Edwards gikk gjennom de tilgjengelige kilder og fant at misbruk eller noe man kunne kalle avhengighet nesten ikke forekom. Berømt er Lee Robins' undersøkelse av Vietnam-veteraner. En masse av soldatene hadde daglig brukt heroin som der ble solgt i en uvanlig ren form. Biologisk var de ekstremt avhengige. Men noen år etter, hjemme i USA, var det ikke stort fler som brukte heroin enn de som brukte det før krigen. Halvparten hadde prøvet heroin etterpå, men av disse var bare 1/8 blitt vanemessige brukere.

Stoffenes kjemiske egenskaper er selvsagt ikke likegyldige. Men for bruk og misbruk spiller åpenbart psykososiale faktorer langt større rolle.

Konklusjon

Til syvende og sist er alle våre tanker og handlinger biokjemi. Spørsmålet er om vi nå er i ferd med å forstå den biokjemiske forklaringen på tanker og handlinger, eller om dette fortsatt ligger lysår unna.

Troen på at atferd kan forklares med biologi har svingt i perioder. For tiden er det en bølge av stor optimisme knyttet til biologiske atferdsforklaringer, og enorme bevilgninger gis nå til denne forskningen. Medisinsk-biologisk forskning som bruker mange fremmedord og anvender moderne teknologi på forsøksdyr er også forskning med høyere status enn psykologisk og sosial forskning. En del av disse forskerne snakker nå enda mer enn før om at det avgjørende gjennombruddet er i ferd med å komme. Jeg synes en nøktern vurdering tilsier at de har solgt skinnet mens bjørnen stadig befinner seg langt, langt unna.

I USA finnes en egen motivasjon for å forsøke å gjøre "addiction" til en somatisk sykdom, og det er anerkjennelsen i sykeforsikringsselskapene, hvor de har hatt tiltakende trøbbel det siste tiåret med å få finansiert behandling. Dette hensynet gjør at amerikanske kolleger her ofte synes å drive mer "advocacy" enn "science". Om dette skrev jeg i fjor en artikkel i Rus&avhengighet og den ligger på nettet her..

Det er en attraktiv og vakker teori at menneskers gleder, overdrivelser og rusmiddelbruk alt skal kunne forklares ut fra en og samme kjemiske reaksjon. En må tenke på biologen Thomas Huxleys ord: "A beautiful theory, killed by a nasty, ugly little fact".