Rusproblemer - hva kan gjøres?

Foredrag på åpningsmøtet for de regjeringsoppnevnte ekspertgrupper om alkohol og narkotika, 10.6.03 ved Hans Olav Fekjær.

Ved denne anledningen finner jeg det naturlig å drøfte de helt store linjer i bekjempelsen av rusproblemer, foreta en historisk oversikt over ulike former for bekjempelse, og å se på det empiriske grunnlaget for å bedømme de ulike tilnærmingsmåtenes effektivitet. Når jeg går kronologisk til verks, må jeg nødvendigvis begynne med alkoholen.
 

Rus kom svært tidlig på dagsordenen

Når regjeringen nå har oppnevnt to grupper for å gi råd om hva som kan gjøres med rusmiddelproblemene, er det ikke akkurat første gang myndighetene vier slik oppmerksomhet til disse problemene. Historieprofessoren Per Fuglum skriver:

"Kampen om brennevinet var (på midten av 1800-tallet) et sentralt og markant innslag i norsk samfunnsdebatt. Striden ble utkjempet i den enkeltes sinn og i de fleste menneskelige relasjoner i arbeids- og privatliv, ... også regjeringen kom i høy grad inn i bildet ..., dels gjennom de kommisjonsutredninger den tok initiativet til, dels gjennom de tallrike innstillinger og proposisjoner som ble utformet..."

Flere forhold vitner om den store vekt som ble lagt på rusproblemene. Da organisasjons-Norge vokste fram, ble avholdsorganisasjonene blant de første og største. Og Staten utarbeidet få statistikker før utpå 1900-tallet, men for omsetningen av alkohol er det statistikk for hvert eneste år helt fra 1854.

Hvorfor sto "alkoholspørsmålet" allerede for 150 år siden så sentralt på den norske samfunnsdebattens dagsorden. Hvis vi skal spekulere på årsakene, vil.det trolig alltid være en del mennesker som gjerne vil bidra til å gjøre samfunnet bedre, og den gang fantes det ikke like mange saker som nå som en kunne velge å engasjere seg i. En kunne vanskelig engasjere seg når det gjaldt global oppvarming, sulten i Afrika eller kriger i andre verdensdeler. I et Norge uten massemedier måtte en bygge sin kunnskap og sitt engasjement på det en observerte i sitt nærmiljø og det en fikk vite av andre, hovedsakelig av lekfolk, for profesjonelle eksperter fantes på svært få områder. Og av de forebyggbare problemer nordmenn observerte i sin nærhet, hadde nok fylla en framtredende plass.

Strategien de brukte bygget på common sense, som tilsa at med mindre alkoholbruk ble det mindre problemer. Eller som min kollega, psykiateren Johan Scharffenberg uttrykte det: "Misbrugen følger brugen ligesom skyggen følger lægemet". Kampen dreiet seg derfor om bruken og tilgjengeligheten av rusmidlet.
 

Hvordan ble problemet definert?

Det er interessant at problemet den gang ble annerledes definert enn i de siste tiårene.

Bekymringen gjaldt ikke "alkoholisme", men "drukkenskap" (onykterhet, inebriety), som betyr det samme som fylla i vår tid.

Fylla er, som vi alle vet, som oftest er en frivillig, tilsiktet handling, hvor bekjempelsen ikke kan overlates til behandlere, men hører hjemme i befolkningen selv.
 

Hvorfor bekymres for rus - hva var drivkraften?

Hvorfor var man bekymret for rusen? Leser vi skrifter fra den gang, ser vi at drivkraften ikke primært var bekymringen for helseskader. Avholdsbevegelsen var ingen "Folkebevegelse til leverens bevarelse". Det var snarere en folkebevegelse for å verne kvinner og barn mot familiefedre som opptrådte hensynsløst i fylla. Jeg har sett faksimile av en plakat hvor selve alkoholen ikke var nevnt, det sto bare "Nu har kvinner og barn fået nok. Nu maa de faa fred."

I vår tid er det vanlig å legge vekt på helseskadene - på sykdommer og ulykker av alkoholbruk og overdosedødsfall av heroin. Men er det egentlig helseproblemene som primært skaper motreaksjonene? Hvis dette var tilfelle, burde kampen mot røyking blitt en bred folkebevegelse.

Motreaksjonene mot alkohol kom og kommer fortsatt ikke mest i de landene hvor flest blir syke og dør av alkohol, men i de landene hvor drikkemåten er preget av fyll og drikkingen derfor går mye ut over andre enn drikkeren selv. Dette gjaldt den første motreaksjonen, avholdsbevegelsens store tid med færre alkoholbrukere og derved færre drikkesituasjoner, restriksjoner på tilgjengeligheten og høye avgifter. Og det gjaldt den senere motreaksjonen, behandling og forskning. Alt dette er kommet først og sterkest i det vi kan kalle "fylle-landene".

Også på det individuelle plan ser vi at det er rusatferden som skaper motreaksjonene. Når man spør en partner, oftest en kvinne, hvorfor det er så avgjørende for henne og barna at han slutter å drikke, er svaret nesten alltid det samme: "Det er måten han oppfører seg på når han drikker." På samme måte har vi alle erfart at det sosiale stemplet at "han har drukket for mye" utløses oftest av atferden, uten at man aner hvilket kvantum alkohol som er konsumert. Også en svær amerikansk studie bekrefter at det er betydelig toleranse for høyt alkoholbruk dersom det ikke ledsages av uønsket atferd, mens det er liten toleranse der et moderat forbruk benyttes som foranlednng til hensynsløs atferd.

Fagfolks og myndigheters nåværende tendens til omdefinering av rusproblemer som primært et helseproblem overser det som primært skaper de folkelige motreaksjonene. I tillegg har den tidligere SIFA-sjefen Ragnar Hauge påpekt  at denne omdefineringen også gjør det mer til et individuelt problem som i mindre grad raker andre (som røyking). Det som legitimerer politisk regulering av atferd er først og fremst at atferden går ut over andre. Derfor er f.eks. våpen mye sterkere regulert enn røyking, selv om røyking dreper mange hundre ganger så mange nordmenn.
 

Var den folkelige kampen mot drikkingen effektiv?

Vi kan spørre:

Var den så effektiv, den intuitive folkelige kamp mot fylla, som dominerte feltet fra 1800-tallet til tiden rundt 2. verdenskrig?

Fra avholdsbevegelsen skjøt fart på 1870-tallet fram til mellomkrigstiden økte velstanden sterkt og vareforbruket likeså, med ett unntak: Alkoholforbruket ble halvert og, i den grad statistikk foreligger, skadevirkninger likeså. Ole Jørgen Skog brukte sine avanserte statistiske metoder til å se om ikke kjøpekraftens utvikling den gang hadde den innflytelse som den har hatt i andre perioder. Han fant at kjøpekraftens utvikling også den gang hadde klar innflytelse fra år til år, men at for perioden som helhet, ble dette mer enn kompensert av en motgående strømning i befolkningen. Vi vet jo hva som skjedde i befolkningen, og vi kan uttrykke det på den måten at det edruelige flertallet gikk til kollektiv bekjempelse av skadene som fylla medførte. Kanskje bør det kalles for det edruelige flertallets selvforsvar mot et mindretall som var hensynsløse i fylla.
 

Det store paradigmeskiftet: En ny måte å se drikkeproblemene på

Fokus var altså på en folkelig kamp mot fylla ved å begrense alkoholbruken. Paradigmeskiftet - en helt ny måte å se det på - skjedde etter 2. verdenskrig. Det skyldes flere forhold.
  1. Teorien om alkoholismen. En viktig begivenhet feires i dag av tusenvis av mennesker i Akron, Ohio. I dag. 10. juni, er det nemlig 68 år siden Bill Wilson var i Akron og overbeviste Bob Smith med sitt budskap. Dette regnes i ettertid som stiftelsen av AA. Mens AA har betydd svært mye positivt for mange mennesker, har AAs alkoholisme-teori, som erobret verden, forandret de allmenne oppfatningene på tre måter: For det første ble fokus flyttet bort fra den allmenne alkoholbruken over til en avvikende minoritet. Ettersom alkoholikerne først og fremst var alkoholikere på grunn av sin personlige disposisjon, kunne andre drikke fritt uten bismak. Alkoholbruk hos ikke-alkoholikere ble i stor grad ansett som en ren privatsak. For det annet ble fokus flyttet bort fra fylla, som er en hendelse hos mange, til alkoholismen, som er en tilstand hos langt færre. Det ble vanlig å mene at skadevirkningene av alkohol vesentlig dreier seg om alkoholisme, det vil si daglig stordrikking. For det tredje ble det en vanlig oppfatning at skadevirkningene først og fremst rammer drikkeren selv, mens redusert vekt ble lagt på skadene drikkere påfører andre.
  2. Hjelpeapparatets fokus. Opprettelsen av institusjoner synliggjorde nøden hos utslåtte misbrukere og ga oss et hjelpeapparat og en hær av fagfolk som er langt bedre kjent med og lettere identifiserer seg med drikkerens problemer enn med familiens. Ofte ser de ikke skogen for bare trær - de kan bli ensidig opptatt av de inviduelle grunner til at nettopp denne klienten ble misbruker, og overser den kollektive rusbrukens betydning for skadeomfanget.
  3. Alkoholforskningens fokus. Rusforskningen grep naturlig fatt i det som er lett målbart eller som alt finnes i eksisterende statistikker, og det er særlig sentrale helsespørsmål som død, sykdom og ulykker. Hensynsløs rusatferd finner mest sted bak hjemmets fire vegger og registreres ikke i statistikker, med unntak av vold, som kan bli registrert i helsevesenet og hos politiet. Dette har gitt et unaturlig sterkt søkelys på alkohol og vold, som utgjør en mindre del av den hensynsløse fylleatferden.
Tenkningen om problemene ble altså snudd opp ned. Hvis man for 100 år siden så tragedier av alkoholbruken på nært hold, og gjerne ville gjøre noe med det, var det nærliggende å bestemme seg for selv å slutte å bruke og servere alkohol. Hundretusener fant at dette ikke var for stort offer i en god saks tjeneste. Så sent som ved første landsomfattende befolkningsstudie, i 1956, var det fortsatt 1/3 av norske voksne som ikke hadde smakt alkohol siste år. Det betyr langt færre drikkesituasjoner enn nå.

Når man de siste tiårene har sett liknende tragedier, har det vært langt mer vanlig å kreve mer av den profesjonelle behandlingen. Etter at dette nå har vart i noen tiår, er det naturlig å gjøre opp status.
 
 

Har det profesjonaliserte arbeidet mot alkoholskadene vært effektivt?

Det er hevet over tvil at mange stordrikkere har vært hjulpet av intervensjon fra hjelpeapparat og behandlere. Men hvis vi ser på makro-perspektivet, hvordan skadene har utviklet seg i samfunnet som helhet, blir det annerledes. Hvis det er sant at "The proof of the pudding lies in its eating", har det nye paradigmet ikke vært heldig.

De siste femti årene er alkoholforbruket omtrent fordoblet. De målbare alkoholskadene er økt sterkt, med ett unntak. Unntaket er død av akutt alkoholforgiftning, hvor utviklingen er preget av at brennevinet er gått av moten i hele Nord-Europa.

Skjematisk og forenklet kan vi se på det slik:
 
Forsøk på reduksjon av alkoholskadene - to tilnærmingsmåter:
Dominerende periode: ca. 1880-1950 ca. 1950-
Hovedvirkemåter: Reduksjon av alkoholbruken i samfunnet Behandling og opplysning
Målgruppe: Vanlige alkoholbrukere (måteholdne) Stordrikkere
Hovedfokus: Hensynsløs fylleatferd som går ut over andre enn drikkeren selv Stordrikkerens egne problemer og helseskader
Opplysningens hovedbudskap: "Delta i kampen mot fylla ved ikke å drikke og servere alkohol" Drikk ikke for mye for da vil du selv få problemer/skader
Virkninger: Reduserte problemer Økte problemer

Det kan være en bitter pille å svelge, men det lar seg neppe snakke bort at det billige, folkelige engasjementet var langt mer effektivt enn dagens kostbare, profesjonelle arbeid. Hvis vi sammenlikner alkoholproblemene i landets fylker, ser vi at jo flere behandlere, jo større problemer. (Det samme gjelder selvsagt narkotika.) Det betyr selvsagt ikke at behandling er bortkastet, men at livsstilen er langt viktigere i det store bildet.

Da den skotske psykiatriprofessoren Ray Kendell var leder av en av WHOs ekspertgrupper om alkohol, sammenliknet han rusbehandling med krigskirurgi. Mens begge gjør nytte ut fra vanlige mål, kan ikke krigskirurgien monne så mye i bekjempelsen av krigens tragedier, og det samme gjelder rusbehandlingen.

Det er flere årsaker til at den kostbare moderne behandlingen har såpass begrenset effektivitet.

  1. Epidemiogisk forskning viser at de fleste skadevirkningene skyldes fyll, ikke daglig drikking som kan kalles alkoholisme. Disse skadene er vanligst hos menn under 25 år, som er en gruppe som sjelden er daglige drikkere og som ytterst sjelden søker alkoholistbehandling.
  2. De fleste stordrikkere søker aldri behandling. Det er f.eks. slik at de fleste som innlegges for alkoholisk skrumplever i Oslo, aldri har vært til noen form for alkoholistbehandling.
  3. Stor skade er skjedd før behandlere slipper til.
  4. Selv om behandling har effekter, er effektene begrenset.
  5. Alkoholforskningen har stadig sterkere vist at det er den almenne drikkingen som særlig styrer skadenes utvikling. Fagsjefen ved SIRUS skrev i januar i år: "«Totalforbruksteorien» er om mulig enda bedre underbygd i dag enn i 1970-årene da den slo gjennom."
Når dette er sagt, har det vært klare framsteg og økt profesjonalisering i behandlingen i de siste tiårene. På 1970-tallet besto behandlingen mest i mellom-menneskelig påvirkning og overtalelse. Dette kan også hjelpe. Når en spør misbrukere om hvorfor de sluttet, legger de gjerne stor vekt på sin egen beslutning.

Framstegene og profesjonaliseringen skjedde særlig ved noen amerikanske psykologers arbeider på 1980-tallet. Her er noen stikkord:

Dette er selvsagt teknikker som ikke bare er viktige i alkoholistbehandling, men også i narkotikabehandling.
 

Narkotikaens inntog

Fram til 1960-tallet var narkomani betegnelsen på avhengighet av legemidler, særlig opiater og sovemidler. På 1960-tallet begynte en del unge mennesker å bruke cannabis, amfetamin og LSD. Disse stoffene ble kalt narkotika. Det er mulig det hadde vært riktigere å bare kalle dem rusmidler, for de fleste brukerne var ikke daglige brukere.

Helt i starten ble stoffene brukt av relativt ressurssterk ungdom, men brukerne ble etter kort tid rekruttert fra de mer ressurssvake. Rundt 1970 fikk opiatene og sprøytene innpass i brukermiljøene. Etterhvert ble brukerne eldre og man sluttet å kalle fenomenet for "ungdomsnarkomani", og vi fikk etablert det mønsteret vi har sett i de senere år.

Både stoffmisbrukerne og de stoffene som er definert som narkotika, har fått en voldsom medieoppmerksomhet i over 30 år. Men det er tegn som tyder på at medias og allmennhetens oppfatning av narkomani ikke er helt riktig.
 

Hva er narkotika?

Det er nå ca. 200 stoffer på den norske narkotikalista. Ofte snakkes om  "narkotika" som om det var en gruppe stoffer med visse fellestrekk. Men de har bare ett eneste fellestrekk - det er rusmidler som er kommet inn i kulturen i de siste 40 år og derfor er gjort ulovlig.

Hvilke stoffer som skal regnes som narkotika, er skjønnspreget. Et eksempel:

I Norge og 3-4 andre europeiske land har man valgt å definere khat som narkotika. Khat tygges av de fleste menn i landene ved Afrikas østlige horn. Det inneholder små mengder av et mildt sentralstimulerende stoff (cahtionin) og kan i sine virkninger kanskje sammenliknes med kaffe. I London selges det som grønnsak på torgene, og som grønnsak oppfattes det trolig som helsekost. I Norge er det definert som narkotika og oppfattes derfor som djevelsk. Østafrikanerne oppfatter oss som gale som forbyr khat og tillater alkohol.

Hva som er narkotika bygger altså på skjønnsmessige avgjørelser, men hvilken side av gjerdet en faller ned på, har dramatiske konsekvenser for hvordan det oppfattes.

I hovedtrekk ble hvilke stoffer som skulle defineres som narkotika bestemt ved FN-konvensjonene om narkotika på 1960-tallet. Det ble slik at de stoffer som ble brukt av såkalte "pene" mennesker i de rike landene forble lovlige, mens fattige lands og fattig menneskers rusmidler ble definert som narkotika og dermed ulovlige. En del fattige land protesterte, bl.a. var Mexico redde for at en kriminalisering av cannabis ville føre til at flere brukte alkohol, men som vanlig var det de rike landene som vant.

Det ville ha vært et underlig sammentreff dersom det var slik at alle rusmidler som er kommet de siste 40 årene og derfor er ulovlige, var mye farligere enn de eldre stoffene alkohol og tobakk. Slik er det da heller ikke.
 

Hvem blir narkomane?

I mye velment opplysningsvirksomhet får en inntrykk av at en blir narkoman fordi en har undervurdert faren ved cannabis og at cannabisbruken setter i gang en kjedereaksjon som skaper narkomani.

En liten andel av cannabisbrukere blir narkomane: Hvis vi runder av de norske tallene, kan vi si at av alle som bruker alkohol, nøyer 3/4 seg med det, mens 1/4 også bruker cannabis. Av de som bruker cannabis nøyer ca. 3/4 seg med det, mens ca. 1/4 går videre til sentralstimulerende stoffer. Av de som bruker sentralstimulerende stoffer, er det igjen ca. 1/4 som går videre til opiater. De fleste som prøver opiater blir heller ikke narkomane, d.v.s. daglige brukere.

Men i tillegg er de som blir narkomane et svært spesielt utvalg blant cannabisbrukerne.

En anti-rus-forening hadde for to år siden en vervekampanje under slagordet "Rus rammer tilfeldig". Det er neppe helt riktig. Dette er data fra et stort materiale samlet av det statlige rusforskningsinstituttet:
 
Bakgrunnsdata for stoffmisbrukere i behandling (N=794)
Lære/atferdsproblemer i skolen 70 %
En eller begge foreldre alkoholproblemer 53 %
Foreldre skilt 46 %
Ikke vokst opp hos foreldre 33 %
Vært under barnevernet 29 %
Seksuelt misbrukt i familien 11 %
Seksuelt misbrukt utenfor familien 22 %
Mobbeoffer 38 %
Gj.sn.alder første arrestasjon 15,9 år
(Kilde: Lauritzen G, Waal H, Amundsen A, Arner O (1997): A Nationwide Study of Norwegian Drug Abusers in Treatment: Methods and Findings. Norsk alkohol- og narkotikatidsskrift 14:43-63).

Narkomane er i hovedsak (enkeltunntak finnes selvsagt) ungdom som har møtt mange nederlag i barndom og i skolesystemet. De har allerede i utgangspunktet har hatt store vansker med å hevde seg i utdannings- og yrkeslivet. Fra tidlige tenår søker de sammen i en avvikende, men kravløs kultur hvor bruken av ulovlige stoffer er et slags medlemskort. Det gir et liv som nok er trist, men som i hvert fall byr på mange utfordringer, liknende utfordringer som de forretningsfolk har: Hverdagen er et stadig jag etter penger og varer, penger og varer.

De narkomane har stort sett de samme risikofaktorer som kriminelle alltid har hatt. Det er også samme risikofaktorer som de gamle gatealkoholikerne. Derfor kan en si at dagens gatenarkomane er gårsdagens gatealkoholikere. Det bostedsløse "filleproletariatet" i storbyene har gått over fra å mest bruke alkohol til mest å bruke ulovlige stoffer. Men det er en viktig forskjell: "I gamle dager" begynte arbeidslivet i 14-års-alderen og rusbruken i 18-årsalderen. Nå er det omvendt. Gatealkoholikerne hadde bak seg en periode hvor de hadde fungert i voksensamfunnet, gatenarkomane har sjelden hatt det. Derfor er veien fram til rehabilitering fryktelig mye lengre.
 

Alkohol- og narkotikaproblemene er forskjellige

Da forskerne hadde begynt å kartlegge alkoholproblemene i befolkningene, oppdaget en straks at det var en slående forskjell mellom de problemer en fant i befolkningen og de en møtte i alkoholistbehandling. Det ble snakket om "The two worlds of alcohol problems". I befolkninger finner en flest problemer hos menn under 25-30 år. Klienter i alkoholistbehandling er karakteristisk eldre og har flere problemer når det gjelder familie, arbeid og bolig.

De sosialt dårlig stilte har alltid vært overrepresentert i alkoholistbehandling og -omsorg, i vårt som i andre land. Men det som er skjedd de siste tiårene, er at en økende del av disse rekrutteres til stoffmisbruk mer enn til alkohol. Dette gjør at forskjellene mellom hjelpsøkende alkoholikere og narkomane har økt og fortsetter å øke.

De synlige, ofte bostedsløse misbrukere i storbyenes gater er nå oftest gatenarkomane. Disse lett synlige misbrukerne har alltid satt et uforholdsmessig sterkt preg på oppfatningene av rusproblemer.

De som kan defineres som alkoholikere, søker nå i mindre grad til hjelpeapparatet. I hjelpeapparatet møter man - nå som alltid - særlig de sosialt dårlig stilte, og de er nå i hovedsak stoffmisbrukere.

Dette betyr at antall alkoholikere i hjelpeapparatet er blitt redusert og trolig fortsatt vil reduseres. Dette betyr derimot ikke at alkoholproblemene er blitt mindre, for de sosialt dårlig stilte har alltid utgjort en liten og atypisk del av problemene. Men det betyr at i enda mindre grad enn før kan problemer knyttet til alkohol og fyll løses ved primært å satse på behandlingsapparatet.

Stoffmisbrukere kommer i langt større grad innom ulike deler av hjelpeapparatet. Fordi flertallet aldri har hatt noen langvarig stabil funksjon i det etablerte voksensamfunnet, er rehabilitering vanskelig og krevende, og kan ikke alltid lykkes.

Selv om antall utslåtte alkoholikere i hjelpeapparatet har sunket, er alkoholens betydning for uønsket atferd er fortsatt stor. Nedenfor er de seneste tallene vi har for rusmidler og kriminalitet (publisert av Kåre Bødal og medarbeidere i 1992-1995):
 
Alkohol Alkohol +
narkotika
Narkotika Edru Ikke opplyst N =
Kvinnemishandling 71% - 2% - - 353-370
Voldtekt 58% 4% 2% 10% 25% 85
Grov vold 67% 9% 0% 2% 20% 55
Drap 58% 13% 3% 20% 6% 223
Ran (unntatt bank- og postran) 34% 18% 8% - - 61
Ildspåsettere uten vinningsmotiv 97% - - 3% - 29

 

Problemene ved rehabilitering av narkomane

Avvenningens pinsler brukes gjerne som forklaring på at narkomane fortsetter sin livsstil. Men de fleste narkomane har vært avvent mange ganger, frivillig eller ufrivillig, i eller utenfor institusjon eller fengsel. Det virkelige problemet er at de begynner igjen etter avvenning og uten abstinensplager.

Som en stoffmisbruker sa det: "Problemet er ikke å slutte med stoff, men å leve et annet liv."

Vanskene med å gå bort fra livet som narkoman er illustrert i følgende tabell, som jeg har stjålet fra flinke unge forskere ved Rogalandsforskning:
 
Stoffmisbrukere før og etter "helbredelse"
Før Etter
Arbeid Pusher / arbeidsgiver Arbeidsledig
Inntekt 20-30 000 pr. mnd. 3 000 pr.mnd. (sosialstøtte)
Utfordringer Mange Få (kjedelig)
Venner Mange Få (ensom)
Markedsposisjon og karrieremuligheter Lang ansiennitet, høy kompetanse, etterspurt Ikke fullført grunnskole, uønsket
Rykte "En som er til å stole på" "En kriminell ramp"
Status i sitt miljø Høy Lav
Sosialt nettverk "En av gutta" Outsider, eks-narkoman
Språk og uttrykksform Velartikulert, forståelig Støtende, uforståelig
Kredittmuligheter Gode Ingen (svartelistet)

Den såkalte "helbredelse" er altså ingen spøk og ikke alltid noe som foretrekkes. Det er faktisk mulig å føle at det er bedre å være såkalt "rammet av narkomani" og ha et aktivt liv enn bare å være taper og outsider.
 
 

Ikke-narkomane brukere av ulovlige stoffer

Mediene gjenoppdager ofte at de fleste som bruker ulovlige stoffer likner lite på de gatenarkomane. Mediene skriver gjerne at de fleste er "vanlig" ungdom. Og det har alltid vært riktig hvis man med "vanlig" ungdom mener ungdom som er i utdanning eller jobb. Undersøkelser viser imidlertid at de har to kjennetegn: De fleste drikker mye alkohol og en stor andel er røykere. Men de hverken er eller blir gatenarkomane.

Disse brukerne kalles på engelsk "recreational users" og er i Norge forsøkt kalt "helgebrukere". EUs narkotikaorgan EMCDDA innførte i høst uttrykket "rekreasjonsbrukere" i sin norske trykksak. Dette er mennesker som ikke bruker "stoff" daglig, men bruker det i tillegg mye alkohol, og det er ikke sunt. Men hvor mye skadevirkninger opplever de egentlig av stoffene?

La oss se på problemene av rusmidler i den landsdel og i den aldersgruppe hvor det er mest bruk av ulovlige stoffer:
 
Helse- og andre problemer knyttet til rusmiddelbruk

21-30 år, Oslo og Akershus, 
1998. N = 3608. Kilde: SIFA

Problemer av .... alkohol narkotika
Prosent av alle 54 % 5 %
Prosent av brukerne 56 % 16 %

Disse tallene er ikke noe mål på farlighet hos den enkelte bruker, for alkohol har oftest vært brukt langt flere ganger enn ulovlige stoffer. Det er derimot et omtrentlig mål på hvor store problemene er. Storbrukere av narkotika blir oftest ikke med på slike studier, så kanskje vi bør doble eller tredoble narkotikatallene.

Dette er fra en studie i Oslo i 1995:
 
Blant dem som har brukt... Har hatt minst ett problem av stoffet Har hatt betydelige problemer av alkohol N =
cannabis 11 % 30 % 498
cannabis > 50x 16 % 60 % 93
amfetamin 13 % 47 % 114
kokain 1 % 47 % 73
ecstasy 7 % 55 % 33
heroin 13 % 57 % 21
Alle disse stoffene kan lede til problemer, men bruken av ulovlige stoffer er for de fleste begrenset i forhold til alkoholbruken, og problemene av ulovlige stoffer er også moderate i forhold til deres problemer av alkohol.

For de fleste er flørtingen med ulovlige stoffer begrenset i tid og omfang. Dette er data fra Oslo 1995:
 
Bruk av ulovlige rusmidler
Brukt noen gang Brukt siste år
I alt > 50 ggr.
Hasj 24 % 5 % 6 %
Amfetamin 7 % 1 % 2 %
Kokain 4 % 0,2 % 1 %
Ecstasy 2 % 0,2 % 0,7 %
Heroin 1 % 0,2 % 0,4 %

Hvor avhengighetsskapende er generelt de ulovlige stoffene? Opiater gir definitivt abstinensplager. Psykologisk avhengighet, som er et vagt begrep, forekommer også. Men i Oslo-undersøkelsen i 1995 ble 499 personer som hadde brukt ulovlige stoffer intervjuet. Ca. 3/4 hadde ikke brukt noe ulovlig stoff siste år. Alle ble spurt om de syntes det hadde vært vanskelig å stoppe med eller drastisk redusere bruken av ulovlige stoffer. 98,6 % svarte nei, 1,4 % svarte ja.
 

Forebygging av rusproblemer

Forebygging er det som alle er tilhengere av. Alle synes forebygging er best og billigst. Det er bedre å forebygge enn å helbrede, sier alle. Forebygging er et fett ord.

Men det kan trekkes i tvil om dagens rusforebygging vil kunne gjøre problemene vesentlig mindre. Det skyldes de uuttalte føringene fra de politiske oppdragsgiverne, føringer som det sjelden settes ord på, men som likevel er tydelige og viktige.

De uuttalte politiske føringene går ikke ut på at forebygging skal ta sikte på å redusere selve rusmiddelskadene mest mulige. Forebyggingen skal derimot ta sikte på å oppnå respekt for lovene ved at enhver bruk av rusmidler som kom inn i vår kultur etter 1960 skal forebygges. Vanlig rettsbevissthet tilsier at likt behandles likt og at verst, eller farligst, behandles strengest. Slik er det ikke med rusmidler. Det er ikke farlighetsgraden, men lovligheten som skal styre. I et samfunn med stadig økende toleranse for alkohol og noe synkende, men fortsatt stor toleranse for tobakk skal budskapet være at hold deg først og fremst unna hasj og alle andre ulovlige stoffer. Ledende politikere baserer seg på at et alkoholvennlig samfunn kan få bort bruken av nye nyere rusmidlene. Dette kan være en undervurdering av ungdoms åndsevner. Det er et budskap som neppe har mulighet for å lykkes, selv om det har ført til masse velmente, men overdrevne skremsler.

De uuttalte politiske føringer på alkoholforebygging er ganske annerledes. Her er det uuttalte budskapet tvert om at man skal redusere skadevirkningene uten å redusere den allmenne bruken. En skal få i pose og sekk. Dette er nok i liten grad mulig. For to år siden ble den store internasjonale studien kalt "European Comparative Alcohol Study" publisert. Gjennomgangsmelodien i denne rapporten er at totalforbruket har innflytelse på de fleste typer målbare skadevirkninger, og særlig i de nordiske landene hvor drikkemåten i minst tusen år har vært mye preget av fyll.

Årsaken til disse premissene fra dominerende politikere er en grunnløs ide om at skadene av de ulovlige rusmidlene skyldes onde stoffer, mens skadene av alkohol derimot skyldes feilaktig bruk av et godt stoff. Det synes å herske en idé om at ulovlige rusmidler vil skade hvilke som helst brukere, mens fylla er en slags utilsiktet og ukvalifisert bruk av alkohol. I virkeligheten er imidlertid fylla en risikabel, men like fullt tilsiktet handling med klare gevinster.
 
 

Ulike typer forebygging

Forebygging kan inndeles på ulike måter. For snart 40 år siden delte Caplan forebygging i tre kategorier:

Primærforebygging, som retter seg mot hele befolkningen.
Sekundærforebygging, som retter seg mot risikogrupper
Tertiærforebygging, som retter seg mot risikoindivider (og grenser mot behandling)

I folkehelsearbeid er det vanlig å dele forebygging inn etter hvem det retter seg mot, nemlig the agent, the host and the environment.

the agent, som her er rusmidlet, f.eks dets tilgjengelighet (i andre tilfelle kan the agent f.eks. være bakterien)
the host, individet, for å øke dets motstandskraft og redusere dets sårbarhet
the environment, omgivelsene, f.eks. ved å gjøre omgivelsene tryggere eller skape omgiveler som ikke fremmer rusmiddelbruk

En tredje inndeling er å dele forebyggende tiltak inn i de som skal påvirke etterspørselen og de som skal påvirke tilbudet eller tilgjengeligheten.
 

Hva slags forebygging hjelper?

Forebygging er et felt hvor det er "fritt fram" og alle mener å vite noe. Det er jo ofte samfunnsviteres vanskjebne - å studere fenomener hvor alle drosjesjåfører og frisører mener å vite sannheten. Men hvis vi f.eks. leter etter forskning om effekten av politiets narkotikaarbeid, finner vi bare indirekte indisier - at når prisen er viktig for alkoholforbruket, må vi regne med at det også er viktig for narkotikabruken. Og risikoen for arrestasjon og strenge straffer vil nødvendigvis øke prisnivået.

Det er selvsagt kartlagt en lang rekke risikofaktorer for å utvikle høyt rusforbruk, særlig for å bli sosialt utslått rusmisbruker og klient i hjelpeapparatet. Det dreier seg i stor grad om mennesker som kan beskrives som en avis gjorde: "Hvis livet er et hesteløp, kom de seg ikke en gang ordentlig ut av startboksen:" Å forebygge slike tragiske skjebner er ingen spesifikk oppgave for rusforebygging, men snarere en felles samfunnsoppgave for skole, barnevern osv. Alle tiltak som hindrer utviklingen av slike tapere er forebyggelse av tung narkomani. Alt som hindrer taperne å rekrutteres til rusmiljøene er også rusforebygging.

I vårt og andre land er det i de siste årene laget en del sammenstillinger over hva forskning sier om de ulike tiltakenes effektivitet. På et svensk seminar laget Sven Andreasson en slik oversikt hvor han konkluderte med at alkoholtiltak rettet mot tilgjengeligheten hadde bedre forskningsmessig støtte enn tiltak rettet mot etterspørselen. På topp satte han pris, monopol og aldersgrenser. I en mellomgruppe satte han promillegrenser i trafikken, intervensjon i helsevesenet, støtte til høyrisikofamilier og opplæring av servitører. På bunnen satte han ANT-undervisning i skolen og massemediakampanjer. På et norsk seminar la Robin Room fram en oversikt med liknende konklusjoner, og han satte da også som tittel på foredraget at "Popular Approaches Are Ineffective, Effective Approaches Are Politically Impossible".

Både Andreasson, Room og andre gir imidlertid en viss kreditt til slike prosjekter som Project Northland i Minnesota, som bl.a. la vekt på sosiale ferdigheter og førte til noen effekter, men bare kortvarige og ikke på fyll eller stordrikking. Også Botvins "Life skills" program hadde visse effekter. Ingen av disse hadde imidlertid særlig store og langvarige effekter. I det store bildet blir dette nokså puslete virkninger.

Er det da ingenting som nytter noe særlig? Jo, det er det nok. Mangelen på påviste effekter av ANT-undervisning og massemediekampanjer skyldes nok delvis at informasjonen drukner i alle budskapene fra nærmiljø og media. Men mangelen på effekt kan også henge sammen med hvilke budskap som er har formidlet.
 

Skal opplysning omtale rusbruk som en privatsak?

Budskapene i forebyggende opplysning har som regel vært at rus er farlig og først og fremst kan gi problemer for rusbrukeren selv.

Sentralt i avskrekkende opplysning om rusmidler er gjerne advarsler om helsefarer ved rusmiddelbruk. Men det viser seg stadig at mange ikke lar seg avskrekke, selv om det ofte er advart sterkt med mange velmente overdrivelser.

Men er dette nok?

I praksis blir faremomentene veiet opp mot gevinstene ved rus. Det er som to vektskåler på en skålvekt - hvilken veier tyngst? Forebygging har nøyet seg med å prøve å legge mer bly i den skåla som inneholder argumenter mot rusbruk. Det er en selvpålagt begrensning. Er det klokt?

Den sikrest påviste gevinsten ved fyll og rus er å redusere egne og andres forventninger til det en gjør, slik at selvbilde og rykte beskyttes. En oppnår følelsen av at "Nå er det ikke så farlig hva jeg sier og gjør". Det er kanskje slik at disse gevinstene er så store at mange vil føle at det kan være verdt risikoen, selv om de vet at fyll og rus er risikoatferd. Spørreundersøkelser viser gjerne at folk er godt fornøyd med sin egne fylleatferd, men i stor grad er kritiske til hverandres fylleatferd. Dette tyder på at en eventuell reduksjon av fenomenet må kjempes fram ved samlet aksjon fra det edruelige flertallet som en kollektiv innsats mot et mindretall som viser hensynsløs atferd i fylla. Det finnes ikke historiske eksempler på at rusproblemene i et samfunn er blitt vesentlig mindre ved å oppfordre folk til å ruse seg mindre for sin egen skyld, bare ved å legge forholdene til rette slik at færre mennesker velger å ruse seg.
 

Tabu 1: Effektiv forebygging finnes

Som påpekt, bygger offentlig finansiert forebygging på uuttalte politiske føringer som setter klare grenser. Men i tillegg setter de fleste fagfolk selv bestemte grenser, grenser som har et tabu-preg.

Det har vært mulig å redusere rusproblemer i stor målestokk. Det seneste og best dokumenterte eksemplet er at god forskning sier at alkoholrestriksjonene under Gorbatsjov bl.a. sparte over en million menneskeliv i Russland, og at Jeltsins opphevelse av dem kostet enda flere liv ( her, her her,her,her,her og her). Det er tall som står i dramatisk kontrast til forskningen om forebyggingsprosjekter, hvor en regner det som veldig bra hvis det overhodet kan påvises små, men statistisk signifante effekter. De forebyggende tiltak som politikerne nå lar oss iverksette, må kalles mer kosmetiske enn effektive. Men det er altså ikke en naturlov at forbruket og skadene stort sett holder seg som de er.

Det er en selvfølge at hverken det som skjedde i Norge for 100 år siden eller i Russland på 1980-tallet kan lett foreskrives av forebyggere i Norge i dag. Men det er heller ingen selvfølge at det skal forbigås i taushet når en drøfter hvordan rusproblemer kan forebygges. Problemet er at forskningsbasert opplysning om tilgjengelighetens betydning neppe vil bli tillatt i offentlig finansiert opplysningsvirksomhet, fordi vi faktisk har politiske partier som i realiteten har programfestet at internasjonal forskning her tar feil.
 

Tabu 2: Psykologisk forståelse av fyll og rus

Det er nå over 30 år siden McAndrew og Edgerton skrev sin epokegjørende bok "Drunken Comportment", der de påviste at den hemningsløse atferden knyttet til fyll som vi ser i vår kultur, er kulturelt lært og at der den finnes, har den klart definerte grenser (her). Senere forskning har bekreftet dette. For noen år siden brakte tidsskriftet European Addiction Research en oppdatert review-artikkel som konkluderte med at hemningsløs atferd ikke er en farmakologisk effekt av alkohol, men snarere en sosial konvensjon. Når dette først påpekes, kan de fleste bekrefte det ut fra egne erfaringer eller observasjoner - fenomenet som beskrives med at "plutselig ble jeg edru" - når situasjonen ikke lenger gir rom for hemningsløs atferd, så forsvinner hemningsløsheten - i det ene øyeblikket er man tilsynelatende et hjelpeløst offer for kjemiske virkninger, i det neste er hemningene på plass.

Heller ikke har forskningen gitt særlig god støtte til ideen om at alkohol - farmakologisk sett - er en angstdemper. Den opplevde angstreduksjonen, som selvsagt er en realitet, kan lettere forklares ved at rusen gir en følelse av at "Nå er det ikke så farlig".

Dette er selvsagt viktig, ja dramatisk nytt som får folk til å tenke seg om og bli nysjerrige på å analysere og forstå rusopplevelsen. Men i opplysningsvirksomhet er det få som bryr seg om å formidle dette. Det samme gjelder en enkel analyse av hygga ved å ta et glass øl eller vin - hygga inntrer jo alt når en heller opp i glasset og har like mye å gjøre med glasset (drikk vin av pappkrus neste gang!) og situasjonen som med innhold å gjøre - hygga skyldes jo åpenbart ikke farmakologien.

De selvoppfyllende forventninger folk har når det gjelder alkohol-effekter (og trolig effekter av andre rusmidler), er for det første interessante i seg selv og har dessuten vist seg å være effektivt i forebygging. En lang rekke studier har påvist en nær sammenheng mellom troen på magiske alkohol-effekter og forbruket, at troen dukker opp hos barn før alkoholbruken begynner og at den predikerer senere drikkevaner, selvsagt sammen med personlige risikofaktorer (her,her,her,herher, og her) . Flere studier har også vist at påvirkning av forventningene er mulig (her) og leder til mindre forbruk hos skoleelever (her og her), særlig mindre fyll, enn hos kontrollgrupper. Også Laberg og Wilhelmsen viste dette i Bergen (her). Påvirkning av alkoholforventninger viser også effekt ved behandling av alkoholikere (her og her).

Forøvrig er det - så langt jeg vet - bare for amfetamin det er påvist at en stor del av nye brukere finner effekten behagelig (her). Det gjelder trolig andre sentralstimulerende stoffer også, og det er disse man lettest får forsøksdyr til å innta. De aller fleste finner ikke opiater, cannabis eller LSD behagelig. Men forventninger og tilvenning kan selvsagt påvirke opplevelsen.

Det er bemerkelsesverdig at disse fakta - som både er interessante og virker forebyggende - i så stor grad ignoreres. Hva hindrer at forventninger og analyse av drikkingen og rusbruken får en mer sentral plass i alkoholforebygging? Det kan hende det er for ubehagelig for mange å få analysert levevaner som en selv har nytte eller glede av. Hvis en må drive alkoholopplysning, så er det nok for mange tryggere å holde seg til skrumpleveren og liknende som ikke vedrører en selv.