Forebyggingens begrensninger og muligheter

Innledning på SIRUS / SRI's seminar på Holmen fjordhotell 29.11.01 ved Hans Olav Fekjær.

Forebygging er det som alle er tilhengere av. Alle synes forebygging er best og billigst. Det er bedre å forebygge enn å helbrede, sier alle.

Forebygging er et fett ord.

Hvorfor er det ønskelig å forebygge rusproblemer?

Hvorfor være så opptatt av å forebygge rusproblemer i et samfunn hvor tobakk dreper flere ganger så mange som rusmidlene til sammen?

For noen dager siden skrev en avis noe sånt som at jeg hadde nok virkelig fått se skadevirkningene av alkohol i jobben jeg nå har på Blå Kors Senter. Det tenker jeg er feil. Jeg har nok sett mange skadevirkninger der, men det som gjorde mest inntrykk på meg, var da jeg i 18 år var psykiater ved en stor og åpen psykiatrisk poliklinikk. Det var barnas og partnerens fortvilelse over en fylleatferd som gjorde livet forferdelig og som de ikke klarte å hindre, som gjorde mest inntrykk på meg. Det var også det som gjorde mest inntrykk på våre oldeforeldre. For dem sto alkoholproblemet høyt på samfunnsdebattens dagsorden. Det var ikke så rart, for de hadde ikke media til å føre oppmerksomheten på fjerne ting. Dersom de ville forbedre samfunnet, var det problemer de observerte i nærmiljøet det måtte dreie seg om. De kalte problemet for drukkenskapen, eller med et mer moderne ord, fylla. De var særlig opptatt av å forebygge hensynsløs fylleatferd. Jeg så en plakat fra de store alkoholstrider for 100 år siden hvor det ganske enkelt sto: "Nu har kjerringer og unger fått nok. Nu må de få fred."

Altså: Helseskadene brukes stadig som hovedargument mot rusmidler, men helseskader for rusbrukeren selv er likevel neppe det sentrale for samfunnets frustrasjon over rusmidlene.

Paradigmeskiftet når det gjelder problemene knyttet til alkohol synes å skyldes flere faktorer: For det ene teorien om alkoholismen, som - enkelt sagt - flyttet skylda fra flaskas innhold til den som drakk den. For det annet opprettelse av institusjoner som synliggjør nøden hos utslåtte misbrukere. For det tredje opprettelsen av et betydelig hjelpeapparat som blir langt bedre kjent med og lettere identifiserer seg med drikkerens problemer enn familiens, og som ofte ikke ser skogen for bare trær - ikke ser den kollektive rusbrukens betydning for skadene like klart som de ser de individuelle grunner til at nettopp denne klienten eller pasienten er blitt misbruker. For det femte rusforskningen, som naturlig grep fatt i det som er lett målbart eller som alt finnes i eksisterende statistikker, og det er død, sykdom og ulykker. Hensynsløs rusatferd finner mest sted bak hjemmets fire vegger og registreres ikke i statistikker, med unntak av vold, som kan bli registrert i helsevesenet og hos politiet. Dette har gitt et unaturlig sterkt søkelys på alkohol og vold, som utgjør en mindre del av den hensynsløse fylleatferden.

En viktig konsekvens av å omdefinere rusproblemer til primært et helseproblem for rusbrukeren selv, er - som Ragnar Hauge påpekte på det forrige av disse seminarene - at det gjøres mer til et personlig problem, et individuelt problem som i mindre grad raker andre (som røyking). Det som legitimerer politisk regulering av atferd er først og fremst at atferden går ut over andre. Derfor er f.eks. våpen mye sterkere regulert enn røyking, som i Norge dreper mange hundre ganger så mange. I media understrekes nå stadig at narkotika går ut over familiene, men langt sjeldnere at alkohol - fylla - gjør det.

Rusforebygging er sikre arbeidsplasser

Arbeidsplasser innen rusforebygging er nok trygge og varige arbeidsplasser, for dagens rusforebygging vil neppe kunne gjøre problemene vesentlig mindre. Det skyldes de uuttalte føringene fra våre politiske oppdragsgivere, som det sjelden settes ord på, men som likevel er tydelige og viktige.

De politiske føringene går ikke ut på at forebygging skal ta sikte på å redusere selve rusmiddelskadene mest mulige. Forebyggingen skal derimot ta sikte på å oppnå respekt for lovene ved at enhver bruk av rusmidler som kom inn i vår kultur etter 1960 skal forebygges. Vanlig rettsbevissthet tilsier at likt behandles likt og at verst, eller farligst, behandles strengest. Slik er det ikke med rusmidler. Det er ikke farlighetsgraden, men lovligheten som skal styre. I et samfunn med stadig økende toleranse for alkohol og noe synkende, men fortsatt stor toleranse for tobakk skal budskapet være at hold deg først og fremst unna hasj og andre ulovlige stoffer. Dette er etter min mening en undervurdering av ungdoms åndsevner. Det er et budskap som neppe har mulighet for å lykkes, selv om det har ført til masse velmente, men overdrevne skremsler og selv om en holder på i tiår etter tiår. Altså, arbeid med å formidle dette budskapet er trygge arbeidsplasser.

De politiske føringer på alkoholforebygging er ganske annerledes. Her er det uuttalte budskapet tvert om at man skal redusere skadevirkningene uten å redusere den allmenne bruken. Dette er i liten grad mulig. Nylig ble den store internasjonale studien kalt "European Comparative Alcohol Study" publisert. Gjennomgangsmelodien i denne rapporten er at totalforbruket har innflytelse på de fleste typer målbare skadevirkninger, og særlig i de nordiske landene hvor drikkemåten i minst tusen år har vært mye preget av fyll. Det er neppe noen vesentlig risiko for at man noen gang vil lykkes i å redusere skadene vesentlig uten å redusere bruken. Altså, arbeid med å formidle dette budskapet er også trygge arbeidsplasser.

Årsaken til disse premissene fra politikerne, er en grunnløs ide om at skadene av de ulovlige rusmidlene skyldes onde stoffer, mens skadene av alkohol derimot skyldes feilaktig bruk. Det synes å herske en idé om at ulovlige rusmidler vil skade hvilke som helst brukere, mens fylla er en slags utilsiktet og ukvalifisert bruk av alkohol. I virkeligheten er imidlertid fylla en risikabel, men like fullt tilsiktet handling med klare gevinster.

Men hva er så forebygging?

I følge våre politiske oppdragsgivere er altså ikke skadereduksjon hos narkotikabrukere ansett som noen sentral forebyggende oppgave. Heller ikke er målrettet og effektivt arbeid for å redusere den allmenne alkoholbruken regnet som et politisk godkjent middel. Dette innsnevrer forebyggingsmulighetene sterkt og preger debattene og faglitteraturen om forebygging i vårt og i andre land.

Men innenfor disse rammene - hva er så forebygging? Da Norge hadde en frisk alkoholdebatt i 1979-80, etter "statsekretærutvalgets innstilling", samlet jeg avisinnlegg fra folk fra alle politiske partier som alle mente at "hvis samfunnet blir slik som jeg (likevel) vil ha det, så vil nok ikke folk drikke så mye". Dette illustrerer at forebygging er et felt hvor det er "fritt fram" og alle mener å vite noe. Det er jo ofte samfunnsviteres vanskjebne - å studere fenomener hvor alle drosjesjåfører og frisører mener å vite sannheten.

Forebygging kan inndeles på ulike måter. For snart 40 år siden delte Caplan forebygging i tre kategorier:

Primærforebygging, som retter seg mot hele befolkningen.
Sekundærforebygging, som retter seg mot risikogrupper
Tertiærforebygging, som retter seg mot risikoindivider (og grenser mot behandling)

I folkehelsearbeid er det vanlig å dele forebygging inn etter hvem det retter seg mot, nemlig the agent, the host and the environment.

the agent, som her er rusmidlet, f.eks dets tilgjengelighet (i andre tilfelle kan the agent f.eks. være bakterien)
the host, individet, for å øke dets motstandskraft og redusere dets sårbarhet
the environment, omgivelsene, f.eks. ved å gjøre omgivelsene tryggere eller skape omgiveler som ikke fremmer rusmiddelbruk

En tredje inndeling er å dele forebyggende tiltak inn i de som skal påvirke etterspørselen og de som skal påvirke tilbudet eller tilgjengeligheten.

Det er kartlagt en lang rekke risikofaktorer for å utvikle høyt rusforbruk, særlig for å bli sosialt utslått rusmisbruker og klient i hjelpeapparatet. Det dreier seg i stor grad om mennesker som kan beskrives på en måte jeg leste i en avis i går: "Hvis livet er et hesteløp, kom de seg ikke en gang ordentlig ut av startboksen:" Å forebygge slike tragiske skjebner er ingen spesifikk oppgave for rusforebygging, men snarere en felles samfunnsoppgave for skole, barnevern osv.

I vårt og andre land er det i de siste årene laget en del sammenstillinger over hva forskning sier om de ulike tiltakenes effektivitet. På et svensk seminar for to år siden laget Sven Andreasson en slik oversikt hvor han konkluderte med at tiltak rettet mot tilgjengeligheten hadde bedre forskningsmessig støtte enn tiltak rettet mot etterspørselen. På topp satte han pris, monopol og aldersgrenser. I en mellomgruppe satte han promillegrenser i trafikken, intervensjon i helsevesenet, støtte til høyrisikofamilier og opplæring av servitører. På bunnen satte han ANT-undervisning i skolen og massemediakampanjer. På et norsk seminar i fjor la Robin Room fram en oversikt med liknende konklusjoner, og han satte da også som tittel på foredraget at "Popular Approaches Are Ineffective, Effective Approaches Are Politically Impossible".

Både Andreasson og Room og flere andre jeg har sett gir imidlertid en viss kreditt til slike prosjekter som Project Northland i Minnesota, som bl.a. la vekt på sosiale ferdigheter og førte til noen effekter, men bare kortvarige og ikke på fyll eller stordrikking. Også Botvins "Life skills" program hadde visse effekter. Ingen av disse hadde imidlertid særlig store og langvarige effekter. I det store bildet blir dette nokså puslete virkninger.

Er det da ingenting som nytter noe særlig? Jo, det kan det nok være. Mangelen på påviste effekter av ANT-undervisning og massemediekampanjer skyldes nok delvis at informasjonen drukner i alle budskapene fra nærmiljø og media. Men mangelen på effekt kan også henge sammen med hvilke budskap som er har formidlet. Budskapene har som regel vært at rus er farlig, spesielt rusbrukerens helse, og først og fremst kan gi problemer for rusbrukeren selv. Det er et snevert budskap som ikke mobiliserer til felles innsats mot rusproblemene og i liten grad forteller noe nytt.

Tabu 1: Effektiv forebygging

Som påpekt, bygger offentlig finansiert forebygging på uuttalte politiske føringer som setter klare grenser. Men i tillegg setter de fleste fagfolk selv bestemte grenser, grenser som har et tabu-preg.

Det har vært mulig å redusere rusproblemer i stor målestokk. Fra 1880 til mellomkrigstiden økte velstanden og vareforbruket sterkt, men alkoholforbruket ble samtidig mer enn halvert og, i den grad statistikk foreligger, skadevirkninger likeså. Ole Jørgen Skog, som er her, brukte sine avanserte statistiske metoder til å se om ikke kjøpekraftens utvikling den gang hadde den innflytelse som den har hatt i andre perioder. Han fant at kjøpekraftens utvikling hadde innflytelse fra år til år, men at for perioden som helhet, ble dette mer enn kompensert av en motgående strømning i befolkningen. Vi vet jo hva som skjedde i befolkningen, og vi kan uttrykke det på den måten at det edruelige flertallet gikk til kollektiv bekjempelse av skadene som fylla medførte. Denne historiske erfaring med en kollektiv kamp mot fylla er åpenbart et tabu for de fleste som skriver og taler om forebygging. Den var bygget på det som anses som en selvfølge på alle andre områder enn alkohol, nemlig at jo mer befolkningen eksponeres for en risikofaktor, jo mer vil en se av de ledsagende skadevirkningene.

Et annet og dramatisk eksempel som særlig media hemmeligholder, er at god forskning sier at alkoholrestriksjonene under Gorbatsjov bl.a. sparte over en million menneskeliv i Russland, og at Jeltsins opphevelse av dem kostet enda flere liv (her  her,  her,  her,  her og her). Det er tall som står i dramatisk kontrast til forskningen om forebyggingsprosjekter, hvor en regner det som veldig bra hvis det overhodet kan påvises små, men statistisk signifante effekter. De forebyggende tiltak som politikerne nå lar oss iverksette, må kalles mer kosmetiske enn effektive. Men det er altså ikke en naturlov at forbruket og skadene stort sett holder seg som de er.

Det er en selvfølge at hverken det som skjedde i Norge for 100 år siden eller i Russland på 1980-tallet kan lett foreskrives av forebyggere i Norge i dag. Men det er heller ingen selvfølge at det skal forbigås i taushet når en drøfter hvordan rusproblemer kan forebygges. Og det er kanskje slik at gevinsten ved fyll og rus, som særlig er å redusere egne og andres forventninger til det en gjør, slik at selvbilde og rykte beskyttes og at en oppnår følelsen av at "Nå er det ikke så farlig hva jeg sier og gjør" - det er kanskje slik at disse gevinstene er så store at en reduksjon av fenomenet ikke kan forventes å komme fra disse storbrukerne selv. De vet at fyll og rus er risikoatferd, men de kan føle at gevinstene er verdt risikoen. Spørreundersøkelser viser gjerne at folk er godt fornøyd med sin egne fylleatferd, men i stor grad er kritiske til hverandres fylleatferd. Dette tyder på at en eventuell reduksjon av fenomenet må kjempes fram ved samlet aksjon fra det edruelige flertallet som en kollektiv innsats mot et mindretall som viser hensynsløs atferd i fylla. Det finnes ikke historiske eksempler på at rusproblemene i et samfunn er blitt vesentlig mindre ved å oppfordre folk til å ruse seg mindre for sin egen skyld, bare ved å legge forholdene til rette slik at færre mennesker velger å ruse seg.

Tabu 2: Psykologisk forståelse av fyll og rus

Det er nå over 30 år siden McAndrew og Edgerton skrev sin epokegjørende bok "Drunken Comportment", der de påviste at den hemningsløse atferden knyttet til fyll som vi ser i vår kultur, er kulturelt lært og at der den finnes, har den klart definerte grenser (her). Senere forskning har bekreftet dette. For tre år siden brakte tidsskriftet European Addiction Research en oppdatert review-artikkel som konkluderte med at hemningsløs atferd ikke er en farmakologisk effekt av alkohol, men snarere en sosial konvensjon. Når dette først påpekes, kan de fleste bekrefte det ut fra egne erfaringer eller observasjoner - fenomenet som beskrives med at "plutselig ble jeg edru" - når situasjonen ikke lenger gir rom for hemningsløs atferd, så forsvinner hemningsløsheten - i det ene øyeblikket er man tilsynelatende et hjelpeløst offer for kjemiske virkninger, i det neste er hemningene på plass.

Heller ikke har forskningen gitt særlig god støtte til ideen om at alkohol - farmakologisk sett - er en angstdemper. Den opplevde angstreduksjonen, som selvsagt er en realitet, kan lettere forklares ved at rusen gir en følelse av at "Nå er det ikke så farlig".

Dette er selvsagt viktig, ja dramatisk nytt som får folk til å tenke seg om og bli nysjerrige på å analysere og forstå rusopplevelsen. Men i opplysningsvirksomhet er det få som bryr seg om å formidle dette. Det samme gjelder en enkel analyse av hygga ved å ta et glass øl eller vin - hygga inntrer jo alt når en heller opp i glasset og har like mye å gjøre med glasset (drikk vin av pappkrus neste gang!) og situasjonen som med innhold å gjøre - hygga skyldes jo åpenbart ikke farmakologien.

De selvoppfyllende forventninger folk har når det gjelder alkohol-effekter (og trolig effekter av andre rusmidler), er for det første interessante i seg selv og har dessuten vist seg å være effektivt i forebygging. En lang rekke studier har påvist en nær sammenheng mellom troen på magiske alkohol-effekter og forbruket, at troen dukker opp hos barn før alkoholbruken begynner og at den predikerer senere drikkevaner, selvsagt sammen med personlige risikofaktorer (her, her, her, her  her, og her) . Flere studier har også vist at påvirkning av forventningene er mulig (her) og leder til mindre forbruk hos skoleelever (her og her), særlig mindre fyll, enn hos kontrollgrupper. Senere på 1990-tallet viste jo også Laberg og Wilhelmsen dette i Bergen (her). Påvirkning av alkoholforventninger viser også effekt ved behandling av alkoholikere (her og her).

Forøvrig er det - så langt jeg vet - bare for amfetamin det er påvist at en stor del av nye brukere finner effekten behagelig (her). Det gjelder trolig andre sentralstimulerende stoffer også, og det er disse man lettest får forsøksdyr til å innta. De aller fleste finner ikke opiater, cannabis eller LSD behagelig. Men forventninger og tilvenning kan selvsagt påvirke opplevelsen.

Det er bemerkelsesverdig at disse fakta - som både er interessante og virker forebyggende - i så stor grad ignoreres. Hva hindrer at forventninger og analyse av drikkingen og rusbruken får en mer sentral plass i alkoholforebygging? Det kan hende det er for ubehagelig for mange å få analysert levevaner som en selv har nytte eller glede av. Hvis en må drive alkoholopplysning, så er det nok for mange tryggere å holde seg til skrumpleveren og liknende som ikke vedrører en selv.