Hvor mange alkoholikere har vi?

Alkoholproblemer i Oslos befolkning

ved Hans Olav Fekjær
Publisert i Norsk Epidemiologisk tidsskrift, 1996; 6:23-28.
 

Bakgrunn: Ulike idéer om alkoholproblemenes natur

Forestillingene om alkoholproblemenes art og utbredelse, det vil si deres epidemiologi, har skiftet gjennom historien. Langt inn på 1900-tallet (1) var bekymringene for alkoholen særlig knyttet til begrepet "drukkenskapen", det vil si beruselsen eller "fylla". Dette paradigmet var en intuitiv folkelig erkjennelse, dannet i en tid hvor fagfolk og forskning på området ikke eksisterte.

Ordet "alkoholisme" ble riktignok lansert allerede i 1849 av den svenske legen Magnus Huss (2). For Huss betydde imidlertid alkoholisme de kroppslige følgetilstander av langvarig alkoholbruk, ikke en avvikende tilstand som forårsaker tvangsmessig alkoholbruk.

"Drukkenskapen" dreiet seg om en atskilte episoder, hendelser, som var tilsiktede handlinger hos en betydelig del av befolkningen. Bekjempelse av problemene ble derfor rettet mot alkoholbruken.

Det alkoholisme-begrepet vi nå kjenner, ble utformet ved stiftelsen av organisasjonen Anonyme alkoholikere (AA) på 1930-tallet. Begrepet oppnådde sin faglige legitimitet og utbredelse gjennom alkoholforskeren Jellinek og hans arbeid for Verdens helseorganisasjon etter 2. verdenskrig (3).

Som følge av Jellineks arbeid var alkoholisme på Verdens helseorganisasjons diagnoseliste (ICD) fra 1951 til 1979. Jellineks empiriske grunnlag var imidlertid meget svakt: Undersøkelsen var begrenset til AA-medlemmer og bare 6 % av de 1600 spørreskjemaene ble returnert. Likevel kom Jellineks arbeid til å øve avgjørende innflytelse på faglige oppfatninger i flere tiår og preger fortsatt allmennhetens tenkning.

Etterkrigstidens nye paradigme, "alkoholismen", dreiet seg om et individuelt problem, en varig tilstand hos en avvikergruppe som trengte fagfolks behandling. Selv om begrepet nå ofte erstattes av "alkohol-avhengighet" eller "de som har alkoholproblemer", brukes disse begrepene oftest med de samme implikasjoner som alkoholisme-begrepet. I sin opprinnelige form har teorien fått en betydelig oppblomstring på 90-tallet gjennom de såkalte Minnesota-klinikkene.
 

Materiale og metode

Den foreliggende undersøkelsen, Alkohol og narkotika i Oslo 1995, ble utført i regi av Rusmiddelsekretariatet i Oslo kommune. Statistisk sentralbyrå sto for utvalgstrekking, datainnhenting og dataregistrering. Undersøkelsen bygde på et tilfeldig utvalg av Oslos befolkning i alderen 18-59 år, begge kjønn.

Studien var lagt opp som en post-enquete med full anonymitet, slik at det ikke var mulig å registrere hvilke individer som svarte og ikke svarte.

Svarprosenten var meget høy, 76,5 %. 2 051 respondenter besvarte skjemaet. Sammenliknet med bruttoutvalget avviker de ikke nevneverdig med hensyn til alder, kjønn og sivilstand.

For å kartlegge problemer knyttet til alkoholbruk, spurte en respondentene om de i forbindelse med egen alkoholbruk hadde opplevet åtte ulike skadevirkninger: skade/ulykke, krangel, slåssing, kritikk fra andre, arbeidsfravær, gjort noe straffbart, fått helseplager og rammet av sykdom. De fleste av spørsmålene var hentet fra en samnordisk undersøkelse hvor bl a SIFA deltok (4). En spurte separat om respondentene hadde opplevet disse problemene noen gang og siste 12 måneder.

Antall skadevirkninger som en person har opplevet, kan sees som indikator på problemenes alvorlighet. For enkeltindivider er ikke nødvendigvis antall skadevirkninger et uttrykk for problemenes alvorlighet, men på gruppenivå vil trolig antall skadevirkninger være en brukbar indikator for å sortere ut problemdrikkerne. I analysen av materialet er de som har opplevet skadevirkninger derfor delt i tre grupper: En til to skadevirkninger kalles moderate problemer, tre til fem kalles betydelige problemer og seks til åtte kalles store problemer.

For å kartlegge alkoholforbruket spurte en separat om bruk av øl, vin og brennevin. En spurte om respondentene hadde drukket det noen gang og siste 12 måneder og om hyppigheten av bruk (antall ganger pr. måned/sjeldnere enn hver måned). Gjennomsnittlig mengde pr. drikketilfelle ble angitt separat for øl, vin og brennevin og det var tre svarskategorier. Øverste svarskategori svarte til mer enn ca. 70 ml ren alkohol og er i analysen karakterisert som beruselse.
 

Hvor mange alkoholikere er det i Oslo?

Til sammen har 37 % oppgitt å ha hatt en eller flere av de åtte skadevirkningene det ble spurt om. Tabell 1 viser at mange har hatt få skadevirkninger og færre har hatt mange. Det finnes intet naturlig delingspunkt mellom problemdrikkere og andre.

Tabell 1. Personer etter antall skadevirkninger. Prosent og antall.
 
Antall skadevirkninger I alt 0 1 2 3 4 5 6 7 8
Prosent 100 % 62% 16% 11% 5% 3% 2% 0,7% 0,4% 0,3%
Antall personer 2 051 1283 330 217 95 61 37 14 8 6
Aldersgruppen 18-59 år omfatter i Oslo ca. 290 000 personer. Hvis vi definerer alkoholikere som de som har hatt minst X antall av de åtte skadetypene, gir det følgende anslag for antall alkoholikere:

Tabell 2. Estimert antall alkoholikere.
 
Minimum antall skadevirkninger 
(grenseverdi)		 Estimert antall alkoholikere
7  2 700
6  5 500
5 13 300
4 25 000
3 44 500
 
Dette betyr at å oppgi et tall for antall alkoholikere eller problemdrikkere er en misvisende beskrivelse av virkeligheten.
 

I hvilken grad er alkoholskadene knyttet til alkoholisme?

Når en har vært opptatt av hvor mange alkoholikere vi har, er det ut fra forestillingen om at skadelig drikking stort sett er begrenset til alkoholikerne. I så tilfelle er antall alkoholikere et uttrykk for hvor store alkoholproblemene i samfunnet er.

Det er derfor grunn til å undersøke om premissene for dette er riktig: I hvilken grad er alkoholskader begrenset til alkoholikerne?

Alkoholisme er definert på mange måter. I dagligtalen skjer stemplingen som "alkoholiker" ofte ut fra sosiale forhold (5). I definisjoner med mer allmenngyldige pretensjoner, må alkoholisme blant annet være knyttet til høyt forbruk og stadig alkoholbruk. Figur 1 og 2 viser forekomsten av problemer i forhold til forbruksnivå og hyppighet av alkoholbruk.

Figur 1 og 2. Andelen av dem som siste år har hatt moderate eller betydelige/store problemer etter forbruk pr. år og antall drikketilfelle pr. måned.

 
 Figurene viser at en stor del av personene som opplever problemer har et relativt moderat forbruk pr. år og ikke bruker alkohol til daglig. Det gjelder også de som har betydelige eller store problemer. Klienter som kommer til alkoholistbehandling vil gjerne etterlate et annet inntrykk fordi de kommer etter sine mest ekstreme drikkeperioder, mens undersøkelsen gjenspeiler et mer tilfeldig tidspunkt.

Likevel bekrefter selvsagt undersøkelsen at risikoen er høyest med høyt forbruk: De som bruker over 6 liter/år har over 4 ganger så stor risiko for problemer som de som drikker 0.01-2 liter/år.

Hvis en istedenfor forbruk pr. år ser på beruselsesfrekvens, er dette en enda sterkere prediktor for problemer. Av dem som ikke drikker seg beruset, har bare 10 % opplevet noe problem siste år, mot 60 % av dem som er beruset mer enn åtte ganger pr. mnd. Likevel utgjør de som bare er beruset 0-4 ganger pr. måned nesten halvparten (45 %) av dem som har betydelige eller store problemer, fordi dette dreier seg om langt flere personer.
 

En gang alkoholiker, alltid alkoholiker?

En av forestillingene knyttet til alkoholisme er at alkoholismen utvikler seg trinnvis inntil alkoholikeren slutter å drikke. Tabell 3 sier noe om drikkevanenes og problemenes utvikling over tid, nemlig hvorvidt de som har hatt problemer noensinne også har hatt problemer siste 12 måneder.

Tabell 3. Personer som har hatt problemer noen gang etter problemer siste 12 måneder. Prosent.
 
Problemer noen gang Problemer siste 12 måneder SUM N=
Ingen Moderate Betydelige Store
Ingen 100 - - - 100 1283
Moderate 68 33 - - 101 547
Betydelige 45 35 20 - 100 193
Store 29 29 32 11 101 28
SUM 85 12 2 0 99 2051
 
Tabellen viser at blant alle som noen gang har hatt problemer med sin alkoholbruk, har et stort flertall hatt færre eller ingen problemer siste 12 måneder. Reduksjonen av problemer skyldtes imidlertid sjelden at de hadde sluttet å drikke alkohol. Alle de 28 som hadde hatt store problemer, hadde også drukket alkohol siste 12 måneder. Også av dem som noen gang hadde hatt betydelige eller moderate problemer, hadde de fleste drukket siste 12 måneder, henholdsvis 99 og 96 prosent.

Aldersfordelingen blant problemdrikkerne kan også kaste lys over idéen om at skadelig drikking gjennomgår en progredierende utvikling over tid. Aldersfordelingen framgår av tabell 4.

Tabell 4. Problemer siste 12 mndr. i ulike aldersgrupper. Prosent.
 
Aldersgruppe Problemer siste 12 mndr. SUM N=
Ingen Moderate Betydelige/store
18-24 år 71 24 5 100 272
25-34 år 84 14 3 101 673
35-44 år 88 10 2 100 504
45-59 år 92 7 1 100 573
I ALT 86 12 2 100 2051
Denne tabellen viser at problemdrikking er vanligst blant de yngste voksne. Også dette taler mot en lovmessig progresjon av problemdrikkingen.

Av dem som hadde hatt betydelige eller store problemer siste år, var 62 % under 35 år. Ingen under 35 år hadde imidlertid vært til alkoholistbehandling.
 

Hvilke problemer har alkoholikeren?

Teorien om alkoholikeren antyder at alkoholikeren er karakterisert ved et knippe av problemer knyttet til drikkingen. Når vi lot datamaskinen trekke ut karakteristiske problemdrikkere fra materialet, ser vi imidlertid en stor variasjon fra individ til individ.

De loddrette kolonnene i tabell 5 viser et representativt utvalg av dem som hadde hatt minst 2 av de 8 angitte skadevirkningene knyttet til drikking. De som hadde hatt ett problem hver (16 %) er ikke tatt med i tabellen.

Tabell 5. 21 representative personer med minst to skadevirkninger ut fra skadevirkning, ønske om å kutte ned/ut og vært til alkoholistbehandling.
 
Har ved egen alkoholbruk opplevet ... Hver loddrette kolonne representerer én person. Tegnet x betyr at personen har opplevet det som står i venstre kolonne i forbindelse med egen alkoholbruk.
skade/ulykke x x x x . x x . . . . . . x x . . . . . .
krangel x x . x x . x x x x . x x x . . x . x . x
slåssing x x x x x x . . x . . x x . . . . . . . x
kritikk av andre x x x . x x . x . . x . . . x . . x x x .
borte fra arbeid x . x . . . x . . x . . . . . x . . . . .
gjort noe straffbart x x . x x . . . . x . . . . . x . . . . .
helseplager x x x . . . . x x . x . . . . . . x . x .
sykdom x . . . . . . . . . . . . . . . x . . . .
Antall problemer i alt 8 6 5 4 4 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
har ønsket å kutte sterkt ned/slutte x . x x . . x . . . . . . . . x . . . x .
har vært til alkoholistbehandling . . x . . . . . . . . . . . . . . . . x .
Tabell 5 viser at problemene er varierte og at det er vanskelig å finne noe knippe av problemer som karakteriserer problemdrikkerne.
 

Har stordrikkeren kontroll over drikkingen?

I denne undersøkelsen var det ikke spørsmål om den subjektive opplevelsen av manglende kontroll over drikkingen. Spørsmålene ga imidlertid svar på om de har ønsket å kutte sterkt ned på eller slutte med alkoholbruk og om de eventuelt har klart å gjennomføre sitt forsett. Dette er vist i tabell 6.

Tabell 6. Personer ut fra ønske om å kutte forbruket ned/ut og i hvilken grad de har klart det. Prosent.
 
Problemer noen gang I alt
Ingen Moderate Betydelige Store
Ikke ønsket å kutte ned/ut 96 83 63 32 88
Ønsket og klart 3 12 22 18 8
Ønsket, delvis klart 1 5 14 43 4
Ønsket, ikke klart 0 1 2 7 1
SUM 100 101 101 100 101
N= 1047 531 186 28 1792
Som tabell 6 viser, har en stor del av problemdrikkerne ikke ønsket å redusere forbruket sterkt. De som har størst problemer, klarer i noe mindre grad enn andre å kutte forbruket ned eller ut. Likevel ser vi at nesten alle problemdrikkere som bestemmer seg for å kraftig redusere forbruket, klarer det helt eller delvis.

Figur 2 viste at over halvdelen av dem som opplever skadevirkninger, ikke drikker oftere enn to ganger pr. uke. Også dette indikerer at de fleste problemdrikkere har betydelig kontroll over sin alkoholbruk.

En svært liten andel av problemdrikkerne har vært til alkoholistbehandling: 11 % av dem som har hatt store problemer og 5 % av dem som har hatt betydelige problemer. Det er også en liten andel som for å redusere drikkingen har hatt kontakt med andre deler av hjelpeapparatet.

De svært få (17 personer) som har vært til alkoholistbehandling, har klart seg bra. 65 % har klart å gjøre noe med forbruket og de resterende har klart det delvis. Om vi bare ser på alle over 35 år med betydelige eller store problemer, har de som ikke har vært til behandling lyktes like godt i å redusere forbruket. Tallene er imidlertid svært små, henholdsvis 13 og 33 personer.
 

Oppsummering og diskusjon

Frafallet i undersøkelsen er lavt, 23.5 %. De sosialt mest utslåtte stordrikkere blir gjerne underrepresentert i slike undersøkelser. Disse utgjør imidlertid neppe mer enn ca. en prosent av befolkningen. Det er derfor grunn til å tro at tallene er representative for størstedelen av alkoholbruken og alkoholskadene i Oslo.

Alkoholismen har vært definert ved ulike forhold: mengden som ble drukket, skadene knyttet til drikking, manglende kontroll over drikkingen og drikkemønster (kontinuerlig med tenning og reparasjon). Det ble antatt at alkoholikere på alle disse områder atskilte seg fra normalbefolkningen.

Som tidligere befolkningsstudier gir også denne undersøkelsen liten støtte for de fleste av alkoholisme-teoriens antakelser: Skadelig drikking forekommer i alle grader. Drikkevanene synes ikke å følge noen karakteristisk progredierende utvikling. Bedring eller "helbredelse" synes sjelden å skje ved at problemdrikkeren blir avholdende, men oftere ved at han begrenser sitt forbruk. De fleste som ønsker å kutte sterkt ned på sitt forbruk, klarer det helt eller delvis. Dette gjøres vanligvis på egen hånd uten kontakt med alkoholistbehandling eller annet hjelpeapparat.

Å angi problemene på en måte som indikerer en dikotomi mellom normale og avvikende drikkere synes svært misvisende. Antall "alkoholikere" blir helt avhengig av hvilken grense en velger.

De fleste skadene forekommer hos folk som ikke har et alkoholistisk forbruk. Dette "prevensjonsparadokset" er særlig beskrevet av den skotske alkoholforskeren Kreitman (6): Selv om alle stordrikkere skulle bli "helbredet", ville de fleste alkoholskadene fortsatt bestå.

Prevensjonsparadokset skyldes delvis at de en kan kalle alkoholikere er så langt færre enn antallet personer på mer moderate risikonivåer. Et annet forhold som delvis forklarer "prevensjonsparadokset", er at man som risikofaktor tradisjonelt har angitt forbruket pr. tidsenhet (f.eks. pr. dag eller uke). Dette er risikofaktoren bak sykdommer som levercirrhose, som utgjør en liten del av skadene. De fleste skadevirkninger er tidsavgrensede episoder, ikke tilstander som varer over lang tid. En nyere australsk undersøkelse har funnet at prevensjonsparadokset svekkes betydelig når en sammenholder problemer med beruselsesfrekvens istedenfor forbruk pr. tidsenhet (7).

Da store deler av alkoholisme-teorien fant liten støtte i forskning (8), begynte mange fra rundt 1980 å erstatte alkoholisme-begrepet med "alkohol-avhengighet". I Norge synes det vanligste begrepet nå å være "de som har alkoholproblemer". Selv om ordene endret seg, ble imidlertid de viktigste implikasjonene fra alkoholisme-teorien beholdt: Idéen om at samfunnets alkoholproblemer først og fremst utgjøres av en avgrenset gruppe hjelpetrengende avvikere. Alkoholproblemene sees nå i stadig mindre grad som samfunnsproblemer og i større grad som individuelle problemer. I Sverige er det vist en dramatisk reduksjon i andelen som ser alkohol som et alvorlig samfunnsproblem (9).

Ut fra statistikk over skadevirkningenes utvikling synes det som skadene ble langt mer effektivt bekjempet i den første halvdelen av dette århundret enn i den andre. Resultatene av denne og andre befolkningsundersøkelser indikerer noen årsaker til at vår tids mer kostbare bekjempelse synes å være lite effektiv:

1. Ved å konsentrere innsatsen så sterkt om de stordrikkere som kommer til behandling, styres innsatsen utenom de brede befolkningsgrupper, særlig unge menn, hvor det meste av den skadelige drikkingen foregår.

2. Oppmerksomheten konsentreres om daglige, tvangspregede alkoholbrukere, mens de aller fleste som opplever skader, drikker ikke daglig og synes å ha rimelig god styring på sin alkoholbruk.

3. Oppmerksomheten konsentreres om de individuelle avvikeres problemer, mens forskningen klart har konkludert med at endringer i skadenivået henger sammen med endringer i det kollektive forbruksnivået (10).
 

Referanser:

1. Fuglum, P (1972): Kampen om alkoholen 1816-1904. Universitetsforlaget, Oslo.

2. Huss, M (1849): Alchoholismus chronicus. Joh. Bekman, Stockholm.

3. Jellinek, E. (1946): Phases in the Drinking History of Alcoholics. Qurt J Stud Alc 7:1-88.

4. Mäkelä, K (1981): Scandinavian Drinking Survey. Construction of Composite Indices of Drinking Attitudes and Personal Experiences Related to Drinking. SIFA-hefte nr. 47, Oslo 1981.

5. Amundsen, A (1974): Hvor mange alkoholikere er det i Norge? Norsk Tidsskrift om Alkoholspørsmålet nr.1, s.1-9.

6. Kreitman, N (1986); Alcohol Dependence and the Preventive Paradox. Brit J Addict 81:353-356.

7. Hawks, D(1995): Pers.medd.

8. Cahalan,D og Room,R (1974): Problem drinking among American men. Rutgers Center of Alcohol Studies, Monogr. No.7. New Brunswick, NJ.

9. Kühlhorn, E (1995): Individualisation of the Swedish alcohol problems. Paper presented at the 37th International Congress on Alcohol and Drug Dependence, San Diego.

10. Edwards, G et al (1994): Alcohol Policy and the Public Good. Oxford Medical Publications, Oxford.