Innledning på Narkotikapolitisk forenings seminar 13.3.96
ved Hans Olav Fekjær

Skadereduksjon - nyttig eller skadelig?

En tilsynelatende grei strategi

Skadereduksjon - harm reduction - er på 90-tallet blitt et uttrykk man møter svært ofte i diskusjoner om stoffmisbruk. Bare i denne måneden - mars 1996 - holdes nasjonale konferanser om "harm reduction" både i USA og Canada og dessuten en internasjonal konferanse i Australia. Slike konferanser holdes nå ikke bare av ut-grupper som foreninger og interessegrupper, men også av offentlige instanser og fagfolk.

Blant de mange definisjoner av skadereduksjon er følgende nokså typisk:

"harm reduction is to reduce the social, medical and economic costs of drug use to users and to society at large".

Det høres ut som en målsetting alle skulle kunne samles om. Slik er det ikke i praksis.

Hvorfor skadereduksjon er kontroversielt

Når dette tilsynelatende ukontroversielle målet likevel skaper sterke motreaksjoner, synes det å ha to årsaker.

For det første er det en realitet at svært mange av dem som snakker om skadereduksjon, samtidig snakker om avkriminalisering og legalisering av bruk og til dels om omsetning av stoffene. Ofte omtales avkriminalisering som ett av tiltakene som tar sikte på å redusere stoffmisbrukernes problemer.

Det mest kjente eksempel på at skadereduksjon er blitt koblet til stoffliberalisme er trolig konklusjonen i Frankfurt-resolusjonen, vedtatt i 1990 av sammenslutningen av Europas stoffliberale byer (European Cities on Drug Policy):

"We urge that, in the course of the process of unification of Europe, the necessary coordination of the national legal systems should be effected on the basis of a policy of de-criminalization and de-penalization of drug users as well as harm reduction."

I internasjonal debatt kan en til og med få inntrykk av at legaliseringstilhengere nå ikke snakker så høylydt om legalisering som før, men bruker overskriften harm reduction og putter legalisering inn i en pakke under denne overskriften.

Dette har gjort at mange uttaler seg nå generelt mot skadereduksjon. Det gjelder organisasjoner som Drug Watch International, American Cities Against Drugs og flere talsmenn for avholdsorganisasjonene.

Den andre årsaken til at skadereduksjon er så kontroversielt, er at det overordnede politiske målet har vært og fortsatt er å fjerne de ulovlige stoffene 100 % - målsettingen er jo et "Narkofritt Norge". Ethvert arbeid som primært tar sikte på å redusere skadene ved stoffmisbruk blir lett oppfattet som en akseptering av stoffmisbruk og som en forkludring og utydeliggjøring av hovedbudskapet "slutt med stoff". Hvis hovedbudskapet blir "harm reduction" som alternativ til "use reduction", er det en sterk utfordring for etablert norsk narkotikapolitikk.

Således uttaler for eksempel Drug Watch International seg generelt negativt om skadereduksjon:

"Prevention and the elimination of harm, not "Harm Reduction", has the best potential for effectively addressing the drug problem."

Budskapet likner til forveksling det arbeiderlederen Kyrre Grepp for 80 år siden sa om alkohol: "Et samfunnsonde reduserer man ikke, man fjerner det."

Skadereduksjon sett fra hjelpeapparatets side

For den som arbeider med stoffmisbrukere, fortoner det seg annerledes. Mange klienter har nå vært gatenarkomane i et par tiår og har vært gjennom mange behandlingsforsøk.

Hvis hjelpeapparatet ikke ser realistiske muligheter innen overskuelig tid til å stoppe en klients stoffmisbruk, kan man kanskje likevel

 redusere risikoen for at de får aids, hepatitt og andre infeksjoner
 forebygge dødsfall av overdose
 redusere forekomsten av kriminelle og andre skadelige handlinger
 øke muligheten for at de kommer i utdanning eller arbeid.

Sett fra hjelpeapparatets side kan det virke etisk meget vanskelig å ikke benytte de muligheter man har til å redusere problemene for stoffmisbrukeren. Alternativet er det som kalles "å la det beste (rusfrihet) være det godes (bedringens) fiende."

For hjelpeapparatet er det også viktig å sette seg realistiske mål. Når hjelperne arbeider lenge med urealistisk høye mål, slik at de ikke kan få gratifikasjon i arbeidet, inntrer fenomenet "utbrenthet". Dersom all framgang som ikke innebærer rusfrihet skal regnes som mislykket, vil vi se mange "utbrente" hjelpere.

På den annen side er særlig behandlingsapparatet opptatt av at skadereduserende tiltak ikke bør komme til fortrengsel for - "utkonkurrere" - behandlingstiltak. Det synes i dag ikke å være noen overhengende fare for dette, fordi rusfrihet som mål er en sterkt befestet holdning både politisk og i tiltaksapparatet.

Dagens status i Norge

I utgangspunktet vil trolig de fleste norske politikere i dag si at de er mot skade- reduksjon som tilnærming til narkotikaproblemet. Likevel har de vedtatt innført en del tiltak som må karakteriseres som skadereduksjon.

 Sprøytebussen i Oslo har eksistert siden 1988. Internasjonal forskning har vist svært tydelig at slike tiltak reduserer utbredelsen av hiv- smitte blant sprøytemisbrukerne. Forskningen tyder også på at tiltaket ikke øker bruken av sprøyter, selv om dette ikke er like omfattende kartlagt.
Ettersom stoffene oppfattes som samfunnsfiende nummer én, kan en fortsatt møte forskrekkelse over sprøytebussen i folkedypet: "Tenk å hjelpe de narkomane med utstyret de bruker!" Sprøytebussen er ikke et stofftiltak, men et helsetiltak rettet mot en ekstremt alvorlig sykdom. Flere undersøkelser viser at dødeligheten hos "tunge" stoffmisbrukere er rundt 2 % pr. år, mens dødeligheten av aids er langt høyere. Forskningsmessig synes derfor tiltaket å være vel underbygget.

 Metadon til hiv-positive sprøytemisbrukere med langtkommen immunsvikt startet som et prosjekt i 1992 og er nå et permanent tiltak i Oslo ("HivMet"). Dette er lite kontroversielt.

 Metadon til langtkomne sprøytemisbrukere som ikke er hiv-positive har fra 1994 vært drevet i Oslo som et statsfinansiert prosjekt ("MiO"). Antallet er begrenset til 50, deltakerne må være over 30 år, fra Oslo og må ha flere mislykte behandlingsforsøk bak seg. Tiltaket skal evalueres etter 3 år.
Internasjonal forskning har vist at metadonbehandling på visse premisser og under god kontroll har positiv virkning på pasientenes funksjonsevne. I behandlingsapparatet er en engstelig for at metadon skal erstatte annen behandling, slik en har sett tegn til i enkelte andre land. For å fungere tilfredsstillende i samfunnet trenger de fleste klientene langt mer enn metadon, så det synes å være grunn til å fortsatt holde en restriktiv linje.

 Prosjekt oppsøkende helseteam ble opprettet i 1992 som en reaksjon på økningen i overdosedødsfall. Ettersom tiltaket spesielt skulle forebygge overdoser, kunne tiltakets hovedstrategi vanskelig være å fortelle misbrukerne at de skulle slutte helt med stoff. I praksis må dette tiltaket også sees som et skadereduserende tiltak.

 Akutt-, omsorgs- og rehabiliteringsinstitusjoner (avrusningsstasjoner, hybelhus) har også klare skadereduserende funksjoner, selv om de i prinsippet er ledd i en behandlingskjede.

I Norge har disse skadereduserende tiltakene blitt innført uten at det er skjedd på bekostning av behandlingstiltakene som primært sikter mot rusfrihet. De har ikke utgjort noen trussel mot norsk narkotikapolitikk.

Noen andre former for skadereduksjon

De land og byer som i dag snakker høyest om skadereduksjon, er i Nederland, Tyskland, Australia, Storbritannia og Sveits. De skadereduserende tiltak er mange.

 Avkriminalisering omtales ofte som et skadereduserende tiltak. Det reduserer trolig de tunge, kroniske stoffmisbrukernes problemer, men det er like sannsynlig at dette senker terskelen for bruk av stoffene. En restriktiv holdning er derfor ikke vanskelig å begrunne, selv om den store forskjellsbehandlingen i forhold til alkohol og tobakk er et ømt punkt i dagens rådende holdninger.

 Kontakt- og rådgivningssentre for stoffmisbrukere er opprettet i mange europeiske byer. De byr rådgivning, et sted å være, undertiden kondomer og rene sprøyter, evt. medisinsk hjelp. PRO-sentret i Oslo kan sies å likne på dette.

 Forskrivning av heroin foregår i dag i betydelig utstrekning i Storbritannia, Nederland, Sveits og Italia. Det er ikke vist at dette er mere virksomt enn forskrivning av metadon, og det har noen klare ulemper i forhold til metadon. Det anses pr. i dag derfor ikke aktuelt i Norge.

 Fristeder der sprøyter kan settes under relativt hygieniske forhold finnes særlig i Sveits, der flere byer har sine "Gassenzimmer". I tillegg har Zürich sitt velkjente område hvor sprøytemisbrukerne kan komme og sette sine "skudd", og Bern og Basel har mindre slike områder. Det foreligger neppe undersøkelser som kan fortelle om de bedre kår som dette byr misbrukerne, oppveies av økt bruk av sprøyter når det kan foregå i mer trygge og renslige omgivelser.

Vurderingen av de enkelte skadereduserende tiltak vil måtte ta hensyn til følgende problemstilling: I hvilken grad vil tiltak som gjør livet lettere, tryggere og sunnere for sprøytemisbrukerne øke rekrutteringen og omfanget av stoffmisbruk?

Ofte er dette vanskelig å klargjøre ved fakta og forskning. Da blir påstand stående mot påstand, og underliggende ideologiske holdninger vil derfor bli avgjørende. Flere av tiltakene i andre land står i nokså klar motsetning til norsk narkotikapolitikk.

Konklusjon: Ikke for eller mot skadereduksjon

I diskusjonen om de tiltak som kalles skadereduksjon tror jeg en skal holde følgende klart for seg:

I internasjonal debatt ser en at de som generelt sier de er for skadereduksjon, gjerne også er for liberalisering av stoffene. En kan si at stoffliberalister langt på vei har erobret begrepet. Det vil si at hvis man sier man er for skadereduksjon, oppfattes man trolig som tilhenger av liberalisering. Da vil debatten dreie seg om for og mot liberalisering i steden for å dreie seg om tiltak for skadereduksjon.

Dersom man vil argumentere for ett eller noen tiltak som kalles skadereduksjon, og ikke vil ønsker å bli oppfattet som stoffliberalist, er det trolig klokest å unnlate å bruke ordet skadereduksjon og isteden konsentrere diskusjonen om det enkelte tiltak.

I fagtidsskriftene finner vi mange forskningsrapporter om effekter av enkelte skadereduserende tiltak. Slik bør debatten være: Hver enkelt type tiltak drøftes på bakgrunn av fakta, ikke som en generell debatt for og mot skadereduksjon.

På alkoholområdet er skadereduksjon en viktig, kanskje for mange den viktigste, strategi. På stoff-området er begrepet skadereduksjon blitt så mye et fy-ord at dersom en skal foreslå et skadereduserende tiltak, er det neppe lurt å fremme forslaget under overskriften skadereduksjon.