Forskning, penger og irrasjonalitet:

Refleksjoner over rusfeltet i verdens dominerende land

ved Hans Olav Fekjær, mai 1999.

Disse refleksjoner er utløst av deltakelse på konferanser i april/mai 1999 i ISAM - International Society of Addiction Medicine - og ASAM - American Society of Addiction Medicine. Refleksjonene er preget av alle de 4 opphold (hvorav ett langvarig) med rusfaglig innhold som jeg har hatt i USA, og også av 4 års deltakelse i Internetts rusfaglige diskusjonsgrupper, som domineres av amerikanere.

Topp forskning kombinert med betydelig irrasjonalitet

Når det gjelder forskning og særlig medisinsk forskning, er verden vant til å vende seg mot USA. Det er selvsagt ikke uten grunn. Foruten at USA er et kolossalt stort og rikt land, bruker landet en større andel av nasjonalproduktet til forskning enn noen andre land gjør. Av dette blir det selvsagt resultater.

I tillegg er USA et effektivt samfunn. Der de skandinaviske velferdssamfunn prioriteter trygghet, prioriterer USA effektivitet. Det oppnås bl.a. ved dårlig oppsigelsesvern og store lønnsforskjeller. Derved får enkeltindividet mulighet til å havne i stor rikdom eller fortvilet fattigdom, alt ettersom hva en presterer. Det fører ofte til at arbeidet utføres med voldsom energi, noe vi merker enten det gjelder ledende forskere eller serveringspersonalet på en New York-restaurant.

Derfor kan verden ha gleden av å høste av store mengder god amerikanske forskning, som representerer avgjørende framsteg bl.a. innen teknologi og medisin. Også på de nylig avholdte ISAM- og ASAM-konferansene fikk vi presentert en rekke eksempler på høyverdig amerikansk forskning.

Samtidig er det på noen viktige områder også en iøynefallende irrasjonalitet på det amerikanske rusfeltet. Denne irrasjonalitet kan bare forstås i lys av spesielle trekk i det amerikanske samfunn.

Konkurranse og markedsføring

Amerikanerne er selvsagt mestre i markedsføring. Rusbehandling er privat og like avhengig av markedsføring som Coca Cola - "selling the product in a highly competitive market." Dette preger fagfeltet på måter som er fremmede for skandinaver, selv om vi kan komme til å få se mer av det hvis politikerne i økende grad vedtar "konkurranseutsetting".

I dette privatiserte markedet skryter alle uhemmet av sine egne behandlingsprogrammer og mange kritiserer andre. Flere har sagt til meg at deres eget behandlingsprogram eller sykehus er "det beste i verden". De fleste av dem mener at det nordiske systemet, som de kaller "socialized medicine", gjør oss dovne og ineffektive, selv om enkelte uttrykker sympati for det.

Forskere opererer også i et "highly competitive market". Det er nok kamp om forskningsmidler hos oss også, men i USA er langt færre forskerstillinger faste stillinger. Selv de fleste professorer vet ikke om de har noen jobb om 5 år. Følgen er både at de stadig må produsere ett eller annet og at de må markedsføre sine forskningsfunn mest mulig aktivt.  Bare unntaksvis er enkelte så heldige at de etterhvert får en "tenure", det vil si et fast professorat.

Kampen om pengene

Pengene til amerikansk rusbehandling kommer i hovedsak over sykeforsikringene. Andre, men mindre viktige kilder er de føderale hjelpeprogrammer Medicare og Medicaid, som gir en viss dekning for henholdsvis eldre og fattige, videre betaling fra arbeidsgivere og egenbetaling. Det er altså ikke som i Norge egne, øremerkede offentlige bevilgninger til rusbehandling. Den økonomiske dekningen av rusbehandling økte sterkt på 1970- og 1980-tallet. Brekkstangen for å oppnå dette var å omtale "alcoholism" og "addiction" som en vanlig somatisk sykdom, under henvisning til AA's sykdomsteori.

Det er jo ingen obligatorisk sykeforsikring i USA. Vanligvis er det arbeidsgiverne som betaler sykeforsikring for sine ansatte. Nå på 1990-tallet dekker sykeforsikringene stadig mindre av rusbehandling. Mange behandlingssteder kjemper for å overleve og konkurrerer verre innbyrdes enn før. Dette skyldes først og fremst overgangen til "Managed care", en ordning som mange amerikanere kaller "socialized medicine" og det er ikke noe honnørord i USA. Tidligere var de fleste amerikanske arbeidstakere sykeforsikret av sin arbeidsgiver i non-profit-selskaper som Blue Cross/Blue Shield. Da kunne pasienter velge å få behandling der de ønsket og få det dekket av forsikringen.

"Managed care"-selskapene er "for-profit" og ytelsene er strengere regulert. Pasientene må bruke de leger og sykehus som selskapet har valgt ut og/eller få behandling etter nøye fastsatte regler, som rusbehandlerne opplever som tvangstrøyer. I løpet av de siste 15 år er andelen av amerikanere med "for-profit" sykeforsikring økt fra 15 til 60 %. Andelen fortsetter å øke, fordi "managed care" representerer et billigere alternativ for arbeidsgiverne. Også under Medicare og Medicaid er det et økende antall som får sin dekning gjennom managed care-programmer.

"Managed care"-firmaene definerer ikke "addiction" som "disease", men som "behavioral disorder", og det gir langt mindre penger til behandling. En undersøkelse i store og mellomstore bedrifter viste at dekningen for sykdommer generelt var redusert med 11% fra 1988 til 1998, var reduksjonen i dekningen for "addiction treatment" redusert med hele 75% (omregnet til stabil pengeverdi).

Den økonomiske situasjonen for amerikansk rusbehandling er således dramatisk. En spørreundersøkelse har vist at 80% av medlemmene i American Society of Addiction Medicine mente at "Managed Care" har gjort behandlingen dårligere og flertallet av medlemmer sa at det også hadde gått ut over deres egne inntekter. Du kan lese ASAM's utredning om Managed Care-problemene her.

Et mot-trekk som ASAM og andre pressgrupper nå satser på, er å få kongressen til å vedta en lov om "parity" - likebehandling - som krever at all sykeforsikring dekker "addiction treatment" på linje med andre sykdommer.

En annen, økende pengekilde for behandlingsbransjen (som meget presist kalles "the treatment industry") er konsekvensene av "drug tests". I flertallet av store amerikanske firmaer avkreves nå arbeidstakerne urin- eller hårprøver for å avsløre bruk av ulovlige rusmidler. Prøver foretas dels før ansettelse og dels under arbeidsforholdet. Ved positiv prøve kan arbeidstakeren sies opp, men hvis det er en kvalifisert og verdifull arbeidstaker, kvier arbeidsgivere seg for å gjøre det. Her kommer behandlingsindustrien inn med sitt tilbud om behandling.

Mange firmaer har som fast ordning at positiv prøve medfører henvisning til vurdering for behandling. På ISAM-konferansen ble det presentert tall som viste at pasienter som henvises hadde atskillig færre fraværsdager o.l. i tiden etter behandling enn i tiden før. Hvis man skulle legge vitenskapelige kriterier til grunn, måtte en påpeke at det ikke fantes noen ubehandlet kontrollgruppe å sammenlikne med. Det kan jo tenkes at bedringen ikke bare skyldtes behandling, men også viljen til å "ta seg sammen" etter å ha fått arbeidsgivers ubehagelige søkelys rettet mot seg. Men tallene som ble presentert, markedsføres for arbeidsgiverne som bevis på hvor økonomisk lønnsomt det er for arbeidsgiver å betale for behandling. Behandlingsindustrien anser "drug tests" som en gylden anledning til å forbedre sitt økonomiske fundament.

Metadonbehandling er ikke tillatt i alle statene, men der det finnes, har det gjerne dekning ved direkte offentlige bevilgninger. Så kan vi jo lure på om motivet er medfølelse med heroinistene eller om hovedmotivet er å hindre de problemer de antas å skape for "pene og snille" amerikanere....

A disease just like diabetes...

De fleste amerikanske rus-leger og biologiske forskere (men ikke epidemiologiske forskere og kliniske psykologer) hevder jo kategorisk at "alcoholism (eller addiction) is a disease just like diabetes or hypertension..." Utsagnet blir vagt fordi det er så uklare definisjoner både av "alcoholism" og "disease". Men at det er på linje med vanlige somatiske sykdommer er jo tøvete, noe som også går fram av AA's vekt på "spritual elements in recovery". Utsagnet er nok først og fremst en ideologisk ytring som tjener bestemte formål.

En bokstavtro på sykdomsbetegnelsen ble som kjent forlatt av Verdens Helseorganisasjon i 1979. I Norge er det nå vanligere å bruke den vagere betegnelsen "å ha alkoholproblemer", som ikke nødvendigvis impliserer hypotesene under AA's alkoholisme-teori.

AA's grunnleggere, aksjemegleren Bill Wilson og endetarmskirurgen Bob Smith, utviklet på 1930-tallet sin velkjente teori om stordrikkingens karakter, forløp og avslutning. Den forutsetter
- at alkoholikere er en grunnleggende annerledes avvikergruppe som klart skiller seg fra ikke-alkoholikere
- at skadelige drikkevaner lovmessig forverres med årene inntil en når bunnen
- at litt alkohol nødvendigvis medfører en drikkeperiode
- at ingen kan klare seg uten ved totalt livslangt avhold.
Disse hovedpunktene i teorien er for lengst motbevist av forskere innen samfunnsfag og psykologi.

Det antatt sentrale sykdomskjennetegn "mangel på kontroll" er vanskelig å operasjonalisere til forskningsformål. Hvis vi ser på den subjektive opplevelse av manglende kontroll over drikkingen, viser intervjustudier at dette forekommer over nesten hele skalaen av alkoholbrukere og slett ikke er noe kjennetegn ved de som drikker mest. Oftest omtales "manglende kontroll" som et objektivt og ikke et subjektivt fenomen, men det er ingen diagnostiske hjelpemidler til å finne ut om det foreligger. Mello og Mendelsons studier rundt 1970 tilbakeviste tapet av kontroll, bl.a. ved å vise at alle deres alkoholikere var villig til å ikke drikke hvis man bød dem en vekslende beløp, opptil 65 dollars.

Det er altså ikke forskning som ligger bak AA's sykdomsteori - tvert imot. En viktig forklaring på at teorien likevel står så sterkt i USA, er nok at en stor del av behandlerne selv er AA-folk "in recovery" og selv har hatt nytte av sykdomsforklaringen til å bedre sitt selvbilde. Det dreier seg om ca. 1/3 av addiction-legene og over halvparten av "alcoholism councellors". Hvis noen ytrer tvil om "addiction" er en liknende sykdom som diabetes, reagerer de ofte emosjonelt og synes å høre at "Hva? Mener du det er min skyld at jeg drakk meg fra familie, jobb, bolig og økonomi?" Da filosofiprofessoren Herbert Fingarette i bokform stilte store spørsmålstegn ved alkoholisme som sykdom, fikk han flere drapstrusler.

Det er imidlertid en annen viktig grunn til at de så krampaktig hevder at "addiction" er som en vanlig somatisk sykdom. Det har med finansieringen å gjøre.

AA's teorier har sikret sykdomsstatus og økonomi

AA er i USA en stor og velfungerende organisasjon. For mange mennesker har fellesskapet og støtten i AA utgjort avgjørende bidrag til å mestre et velfungerende og edruelig liv. Samtidig er det dessverre et faktum at det de fleste stordrikkere ikke benytter AA's tilbud. Senest siste år har en ny studie påvist at det fortsatt er totalforbruket av alkohol som bestemmer antall stordrikkere (målt ved dødelighet av skrumplever) og at det ikke har noen sammenheng med medlemstallet i AA (se her).

Likevel dominerer teorien fortsatt det amerikanske samfunn, det medisinske "establishment" og behandlerne innen alkoholfeltet. En viktig grunn til dette er at fagfeltet er økonomisk avhengig av at "addiction" aksepteres som sykdom på linje med vanlige medisinske lidelser. Å drikke mye og skadelig er utilstrekkelige kjennetegn for å oppnå sykdomsstatus. Det er de kjennetegn som AA's grunnleggere sa var kjennemerket ved alkoholisme som har medført klassifiseringen av tilstanden som sykdom - og derved skaffet det økonomiske fundamentet for alkoholistbehandlingen i USA.

Et hovedproblem innen den AA-dominerte rusbehandling er den såkalte "denial" - at alkoholikerne nekter for at de er alkoholikere. Men å "innrømme" at en er alkoholiker innebærer i denne sammenheng å være enig i AA's teorier om alkoholismen - at litt alkohol nødvendigvis fører til en lengre drikkeperiode, at en er helt uten styring på sitt alkoholforbruk og at forutsetningen for å klare seg en for å klare seg nødvendigvis må være totalavhold resten av livet. Betegnelsen "denial" impliserer at det skyldes en umodenhet og manglende realitetserkjennelse hos stordrikkeren. Men de stordrikkere som nekter for å "innrømme" at de alkoholikere etter AA's definisjon, har trolig en intuitiv erkjennelse av det som også forskningen har vist - at dette bildet av alkoholismen i mange tilfelle ikke stemmer med det virkelige liv.

En helt annen ting er selvsagt at de som "hjernevaskes" til å tro på dette og så blir aktive AA-medlemmer i lang tid, ofte klarer seg svært godt. Også uten AA-deltakelse kan det for mange stordrikkere være lettere å være avholdende enn måteholdne. Men ved "denial" kan likevel problemet være et annet enn AA-pregede behandlere mener: Pasientene nekter å godta behandlernes feilaktig teori.

AA's teori har fram til 1990-tallet vært avgjørende viktig for å sikre økonomien til "the treatment industry". Stilt overfor "Managed Care" har imidlertid behandlingsindustrien et desperat behov for skarpere krutt for å komme fullt inn under forsikringsordningene for sykdom. Dette påvirker dagens forskning og tolkningen av forskningsfunnene.

The mystical factor X

AA's teori om at visse avvik er kjennetegn på alkoholisme, har til nå langt på vei vært tilstrekkelig til å oppnå sykdomsstatus og dermed finansiering av behandling. Men når det gjelder sykdommer med uklare årsaker, er amerikanerne vant til å forske intenst inntil de finner årsaken. Slik er det også med "addiction diseases". De som kjemper for å bedre sykdommens akseptering og finansiering, drømmer om å påvise den underliggende sykdomsårsak - det Jellinek kalte "the mystical factor X".

Eksperimentell og klinisk psykologisk forskning har klarlagt mange intrapsykiske og sosiale faktorer som sterkt influerer på drikkingen ikke bare hos "social drinkers", men også hos "alcoholics". Men biologisk forskning har høyere status enn psykologisk forskning. Dessuten fortoner utsiktene til en mulig biologisk forklaring seg mest tiltalende for "the alcoholism movement", som Robin Room har kalt de krefter som kjemper for synet på alkoholisme som alminnelig kroppslig sykdom.

Som regel mangler både biologiske forskere og behandlingsfolk (hvor AA dominerer helt) de kunnskaper i epidemiologi som sterkt problematiserer begrepene "alkoholisme" og "drug addict".

Den biologiske forskningen utføres i hovedsak på gnagere. En av lederne i denne forskningen, George Koop, startet sitt foredrag på ASAM-konferansen med å si at "Many people say that rodent research cannot tell us much about alcoholism in human beings, but we've got to start somewhere to clarify the neuropharmacology of alcoholism". Han møter altså innvendingene med å ta for gitt at løsningen er å finne i hans eget fagfelt, nevrofarmakologi.

Både det amerikanske samfunn og "the alcoholism movement" venter utålmodig på å få påvist hva slags kroppslig sykdom "addiction" er. Framfor alt har de føderale myndigheter på 1990-tallet bevilget så mye penger at sjefen for National Institute of Drug Abuse (NIDA), Alan Leshner, og hans folk må svare for seg. Da narkogeneral ("drug czar") Barry McCaffrey holdt festtale under ISAM-konferansen, sa han bl.a.:

"Some people say we actually know nothing about addiction. Then I say you should ask Alan (Leshner), 'cause I gave him half a billion dollars last year, so he'd better know something".

Og Alan Leshner, stakkar, som ved kjempebevilgninger er forpliktet til å finne "factor X", han hevder at han vet. Paradoksalt nok er Leshner psykolog av grunnutdanning, men har alltid arbeidet med å forklare atferd med kjemi. I inneværende år har Lesher til og med flyttet NIDA's kontorer over til the Neuroscience Center. Det er en uvanlig klar fagpolitisk handling.

For tiden sier og skriver Leshner stadig med store bokstaver at "Addiction is a brain disease". Til støtte for dette anfører han de ledsagefenomener og følgetilstander til rusmiddelbruk som er påvist, bl.a. ved pet-scan-bilder av hjernen, og enkelte biokjemiske forhold som særlig ledsager og dels påvirker gnageres forhold til rusmidler. Leshner og hans bio-forskere hevder at den nevrokjemiske forskningen står på terskelen av det avgjørende gjennombruddet. De viser stor entusiasme for de nevrotransmittorer som er påvist i visse deler av hjernen. Fortsatt er de særlig opptatt av dopamin i nucleus accumbens, selv om dyreforskningen det siste året har fart hardt fram mot troen på dopaminets betydning for rusmiddelbruk (se her).

En reduksjonistisk forklaringsmodell

Foredrag om de ulike nevrotransmittorer, hjernesentra og reseptorer lyder avansert. Denne typen forskning har høy status. Men hvis vi ser på i hvilken grad dette forklarer rusmiddelbruk, er det magre forklaringer med mange selvmotsigelser (se f.eks. her). En mer edruelig vurdering er trolig å si at det dreier seg om hypoteser. Kjemiske reaksjoner kan selvsagt utgjøre en del av motivet for rusmiddelbruk, og medikamenter kan utgjøre et bidrag i rehabilitering. Men - som en enslig svale skriver i et leserbrev i siste nummer av ASAM News - man vil neppe finne "The magic pill" og "The quick fix". Til det er nok motivene for rusmiddelbruk for kompliserte og henger for mye sammen med psykososiale forhold.

Slik vi møter misbrukernes personlighet og kultur i behandlingsapparatet i det virkelige livet, virker det uhyre reduksjonistisk og forenklende å bare omtale dem som ofre for en kjemisk hjernesykdom. Gjennom en del av foredragene på ISAM og ASAM fikk en inntrykk av at misbrukerne
- ikke har noen store psykologiske traumer fra oppveksten
- ikke har noen problemer med fungeringsevne i arbeid og sosiale sammenhenger
- ikke med økonomi
- ikke med emosjonelle problemer
- ikke med angst og usikkerhet
- ikke har positive holdninger til rusmidlene
- og at stoffmisbruk har ikke med en avvikende subkultur å gjøre.
Implisitt ligger framtidsløftet om at den riktige tabletten vil løse alle deres mange livsproblemer.

Hvordan kan det forklares at så mye av rusfeltet i USA for tiden satser på og tror på to så motsatte teorier om rusmiddelbruk som AA's og NIDA's? Det kan synes gåtefullt, spesielt fordi de foreskriver nærmest motsatte behandlinger. AA-bevegelsen, med dens vekt på "spiritual elements" og sosialpsykologiske faktorer, er heller ikke positiv til tanken om medisinbruk mot alkoholisme. Men de to motstridende teoriene har én enkelt ting til felles: Begge legitimerer sykdomsteorien og begge kan derved sikre det økonomiske fundamentet til "the treatment industry". Betydningen av dette i det amerikanske samfunn kan knapt overvurderes.

Konklusjon

I den amerikanske psykologforeningen er det division 50 som samler de som arbeider med rusproblemer. Jeg skulle gjerne vært på konferanse der, hvor jeg vet man ser rusmiddelbruk og rusmiddelproblemer i en mer helhetlig sammenheng. All den verdifulle psykologiske forskningen blir ignorert av NIDA, mens NIAAA i hvert fall nevner den i noen av sine publikasjoner.

Når vi stadig møter en intens markedsføring av sykdomsmodellen og et reduksjonistisk nevrobiologisk syn på rusmiddelproblemer, tror jeg det bør forstås på følgende bakgrunn:

1. Når det gjelder forskning og særlig medisinsk forskning, er verden vant til å vende seg mot USA (ikke uten grunn).

2. I USA har fagfeltet sterke økonomiske motiver for å markedsføre sykdomsmodellen med stor energi og å ønske seg håndfaste bevis for sykdommens eksistens.

3. NIDAs innflytelse på forskningen er kolossalt stor fordi de utfører så stor del av verdens rusmiddelforskning (NIDA sier selv de finansierer 85% av verdens narkotikaforskning).

4. NIDA har på 1990-tallet fått enorme bevilgninger som eksplisitt er ledsaget av en forventing om at NIDA nå vil levere de avgjørende forklaringer på sykdommen "addiction", slik forskerne f.eks. forklarte Aids-sykdommen tidlig på 1980-tallet..

5. NIDA velger for tiden ensidig å satse sine store forskningsressurser på biologisk forskning, delvis fordi NIDA nå ledes av en mann som i hele sin yrkeskarriere har lett etter biologiske forklaringer på atferd.

6. Behandlingsindustrien har et sterkt ønske om å finne en biologisk sykdomsforklaring på rusmiddelproblemer fordi dette vil redde industriens økonomi. Brekkstangen for å oppnå sykdomsstatus og dermed sikker økonomi har hittil vært AA's teori, men teorien har vært for vag til å gi full sykdomsstatus og dermed full økonomisk dekning.

7. Vi bør også huske på den velkjente amerikanske tendens til sterk markedsføring og å snakke med store bokstaver.

På ISAM-konferansen krevet amerikanerne et vedtak som uten noe forbehold slo fast at "addiction is a disease". Da mange deltakere innvendte at dette er et overforenklet svar på et komplisert spørsmål, svarte ikke amerikanerne med å drøfte realiteten i utsagnet. De svarte bare med å slå fast med stor tyngde at "if we don't say it's a disease, we won't get any money for treatment". Behandlingsbransjen i USA antar at sykdoms-definisjonen dreier det seg om hele bransjens økonomiske fundament - flere milliarder kroner i året.

Når amerikanere enten benytter AA's forlengst motbeviste alkoholisme-teori til å slå fast at "alcoholism is a disease", eller strekker de biokjemiske teorier om rusmiddelbruk til å si at "addiction is a (biochemical) brain disease", kan dette lyde for oss som rent faglige utsagn - med overraskende mager forskningsmessig bakgrunn. Sett på bakgrunn av rusbransjens situasjon og problemer i USA, dreier det seg imidlertid først og fremst om fagpolitiske utsagn motivert med økonomi og status.