Hva er de virksomme elementer i spillebehandling?

Foredrag på seminaret til Norsk Forening for Pengespillproblematikk på Hamar, 17.6.03 ved Hans Olav Fekjær.

Da jeg frivillige meldte meg til å holde et foredrag med denne pretensiøse tittelen, ante jeg ikke hva jeg kom til å si. Men ut fra erfaring visste jeg at forberedelsene ville tvinge meg til å tenke godt over temaet, og at diskusjonen kunne bli lærerik. Tittelen er selvsagt for pretensiøs til at jeg kan gi alle endelige svar med to streker under.
 

Den medisinske modellen

I utgangspunktet vil vi helst gi et forskningsbasert svar på spørsmålet. I praksis er ikke det så lett.

Systematiske behandlingsstudier med rigorøs metodikk kaller jeg "den medisinske modellen", for medisinen har brukt den i over 100 år. Man randomiserer pasientene i to grupper og sammenlikner. Det var slik en fant ut for over 100 år siden at blindtarmsbetennelse bør opereres. I medisinen er det gjort tusenvis av studier av behandlingseffekter, med vekslende metodikk og kvalitet. Den britiske epidemiologen Archie Cochrane fant på 1970-tallet at fagfolk må systematisere den kunnskapen som gode studier gir. De siste 11 år har Cochrane-studier vært gjort i et omfattende internasjonalt samarbeid. Det har også vært gjort en Cochrane-studie for behandling av spilleavhengighet, men konklusjonen er dessverre at de få kontrollerte studier som er publisert, ikke har en metodikk som tilfredstiller Cochrane-kravene og derfor ikke tillater klare konklusjoner. De studier som har vært publisert senere, tror jeg heller ikke vil tilfredsstille Cochrane-kravene.

Men selv om Cochrane-studier skulle vise at en behandlingsform er effektiv, så er en behandlingsform en pakke med mange elementer, og vi ville fortsatt ha problemer med å identifisere de enkelte elementenes betydning.

Til tross for vår tids store ambisjoner å å drive "evidence-based treatment", er det nok generelt fortsatt slik at i praksis blir samtalebehandling, inkludert gruppebehandling og familiebehandling, i relativt liten grad basert på klare forskningsfunn. Hva har vi så å bygge på?

Evaluering fra gruppepasienter

Ved BKS har vi brukt et evalueringsskjema som er blitt fylt ut ved det siste av 7 gruppemøter. Her er noen resultater:

På en skala fra 1 til 6 - hvor nyttig har ulike elementer i behandlingen vært?
Gj.snitt
Å møte andre i samme situasjon 5,8
Informasjon om spilleavhengighet 5,1
Fokus på strategier 4,6
Økonomi 4,6
Film (Brennpunkt nov. 1999) 4,4
Å ha med pårørende (4,3)
Å føre spilledagbok 3,8

Å møte andre i samme situasjon scorer enormt høyt. Det er jo noe vi som behandlere får gratis, og dette indikerer at det er lett å drive gruppebehandling av spillere!

Vi bør reise spørsmålet om hvorfor dette scorer så høyt. Det er karakteristisk at før første gruppemøte kommer i gang, er det taust. Pasientene ser ned i bordet, ut av vinduet og bort på veggene. I løpet av første gruppemøte lar vi ordet gå rundt slik at alle får presentert seg selv og sitt spilleproblem. Etter det er ikke gruppa til å kjenne igjen når det gjelder spontanitet og fellesskapsfølelse.

De kommer fulle av skamfølelse og opplever at andre normale, fornuftige mennesker har gjort akkurat det samme. Det er deilig for selvrespekten, og det skal vi unne dem, men det betyr ikke nødvendigvis at det fungerer terapeutisk.

Filmen er et Brennpunktprogram der en automatprodusent fortalte om metodene de bruker for at automatene skal lokke til seg og holde fast spillere, og med ettertrykk fortalte at det er umulig å lure automaten - at alle må tape i det lange løp.

Når det er såpass lav score på å ha med pårørende, er det de som av ulike grunner ikke har hatt med pårørende som trekker ned.

Vi mener det er nyttig å føre spilledagbok - dels for å konfronteres realistisk med sitt spill, dels for å styrke gleden når de ikke spiller, dels for å kunne analysere hva som fører til spill og hva som gjør at de ikke spiller. Men vi har trøbbel med å få dem til å skrive spilledagbok. Tips mottas med takk.
 
 

"Enhancing compliance" - hindre frafall

Jeg vil ikke bare snakke om elementer i selve behandlingen, men også forutsetninger for at effektiv behandling kan gjennomføres.

Første betingelse for at behandling kan bli vellykket er at pasienten gjennomfører den. Og ved all behandling av atferdsproblemer er frafallet et problem, særlig når behandlingen skjer poliklinisk. Det er frafall på alle trinn: Noen møter aldri opp og noen uteblir etter en eller flere ganger.

Det er egentlig ikke så rart at det er frafall ved behandling av atferdsproblemer. Det er så lett å tenke at "det er jo uansett bare meg selv det kommer an på", og det er i og for seg riktig. Det er ikke så rart at mange har vondt for å forestille seg hvordan andre da kan være til nytte. Det finnes neppe ett menneske på jord som selv er klar over at en har feiloppfatninger om spill, sjanser og sannsynlighet. De aner det ikke! De er heller ikke klar over de strategier som de kunne ha brukt for å slutte å spille.

Derfor er det naturlig for dem å tenke at det som trengs, er at jeg tar meg sammen, og at jeg tar meg sammen enda kraftigere enn de tusen gangene jeg tidligere har bestemt meg for å slutte å spille.

På denne bakgrunn kan vi forstå at befolkningsstudier viser at de fleste spilleavhengige aldri søker behandling. Det er snarere underlig at noen søker behandling. De kan gjøre det på grunn av autoritetstro eller på grunn av sekundærgevinster - at de skal kunne si til kona, sjefen eller dommeren at jeg har "gjort ka gjerast kunne." Befolkningsstudier viser at de fleste spilleavhengige aldri søker behandling.

Av de som henvender seg, er det nok mange som gjør det under tvil. Hvordan kan vi få dem til å forstå at behandling er nyttig?

Det kan vi bare gjøre ved å vise dem at vi virkelig kan by på sakkunnskap og hjelp. Det er opp til oss å demonstrere for dem så tidlig som overhodet mulig at vi kan være til nytte. Det er vi som må vise oss som lyttende, forstående og kunnskapsrike fagfolk som har greie på spill, som vet om hva slags lidelser og hvor sterke lidelser som følger med, og at vi kan gi dem en ny forståelse og bistå med planer for å slutte å spille.

Fordi frafall kan skje med en gang etter henvendelsen, må dette arbeidet for å forebygge frafall starte med en gang, allerede i telefonen når første henvendelse kommer.

Jeg vil nevne et eksempel på at en formidler forståelse av problemet:

Jeg: Du har vel bestemt deg mange ganger for å slutte å spille, tenker jeg.
Pas.: Tusen ganger (sukk)
Jeg: Og du har lovet henne mange ganger å slutte, og ment det helt ærlig også.
Pas.: Absolutt.
Jeg: Og når du så har sprukket igjen, har du ikke turt å si det til henne.
Pas.: Nettopp.
Jeg: Og når hun etter hvert oppdager det, så blir det en helvetes brudulje.
Pas.: Har'u snakka med 'a?

Når pasienten ringer, føler han seg som den eneste og dummeste i verden. Ved å bli møtt slik, forstår han at han ikke er alene om sin problematferd og fortvilelse, og at han står overfor et menneske som forstår og aksepterer ham.

Hvis det er mulig bør de treffe en fagperson som har greie på spilleproblemer første gang alt ved første henvendelse. Når dette ofte ikke er mulig, bør den som tar imot henvendelsen gjøre mer enn å notere persondata. Vedkommende skal ha greie på spill og spillebehandling. La vedkommende delta i spillebehandling og på seminarer!

For å vinne tillit er det også viktig at behandlingen starter straks. Når pasienten møter opp, må man ikke dele det opp og si at første time bare er en evaluering, kartlegging og klinisk undersøkelse. Pasienten må gå fra første time med en følelse av å ha fått noe matnyttig igjen, ellers er det ikke sikkert vi ser noe mer til pasienten.
 

Motivasjon

Ved behandling som tar sikte på å endre atferd, snakkes mye om motivasjon, og med god grunn. Men her er det to grøfter å falle i.

På den ene side kan det være for billig å avskrive pasienters sørgelig skjebne, deres manglende endring eller deres uteblivelse, som uttrykk for manglende motivasjon. Kanskje vi kunne gjort mer for å påvirke motivasjonen?

På den annen side kan man gå for langt i å gjøre pasientens motivasjon til behandlerens ansvar. Overdreven vekt på behandlerens ansvar for pasientens motivasjon vil gjøre behandlere utbrente.

Vi har ansvaret for å gjøre så godt vi kan.

Svært mange henvender seg langt ute i en spillekarriere med en følelse av at dette er temmelig håpløst. Derfor må pasienten allerede ved første henvendelse få vite at de fleste som gjennomfører behandlingen blir kvitt problemet. Dette er viktig! Man legger ikke full innsats i sine bestrebelser hvis man ikke tror man kan klare å oppnå målet. Dette er hva Bandura siktet til ved begrepet "self-efficacy" - mestringstillit.

Og gjeldshåndtering vil kunne styrke mestringstilliten. Utarbeidelsen av en realistisk nedbetalingsplan skaper en følelse av, som det heter, at det er "lys i enden av tunnellen". Det viser at det er en annen vei ut enn å vinne i spill.

Jeg pleier å si at endring av sentrale levevaner krever to ting, evne og vilje. Begge deler eksisterer selvsagt i alle grader, ikke minst vilje. Prochaska og di Climentes endringshjul - "Stages of change" - illustrerer at endring er en prosess med mange trinn. Poenget ved "endringshjulet" er de konsekvenser det har behandlingen. Overfor dem som vi merker har en klar beslutnng om å slutte, skal vi legge hovedvekt på teknikker og strategier for å hindre tilbakefall. Men de som har en vankelmodig beslutning, trenger å arbeide med beslutningsprosessen.

Sammenliknet med rusklienter, er de fleste spillepasientene godt motivert for endring. Men ikke alle. Noen har ikke tilstrekkelig store problemer ennå, de er kanskje reddet ut økonomisk hver gang de er blakke. Noen går til behandling fordi andre har presset dem til det. Teknikkene fra Bill Millers "Motivational interviewing" - bidrar til å skape en slitesterk beslutning.
 
 

Korreksjon av feilaktige oppfatninger

Det er mange faktorer som bidrar til eller disponerer for spilleproblemer. Det er likevel en felles faktor i tankene når en begynner å spille eller når en fortsetter. Det er tanken på gevinst. Nå er jo hensikten ved alle lovlige spill å samle inn penger til gode formål. Derfor er deltakelse i slike spill et tapsprosjekt.

Spilleavhengige har feilaktige oppfatninger om spill og vinnersjanser. Dette bidrar til å øke spillingen, til å fortsette lenger og til å spille påny. Det vet vi av klinisk erfaring, av publiserte studier av pasienter og av befolkningsstudier. De ferskeste eksemplene finner vi i den nettopp publiserte norske befolkningsundersøkelsen.
 
Alle Livstids problemspiller
I det lange løp vil jeg vinne mer enn jeg taper 10 % 25 %
Jeg kan påvirke resultatet ved ting jeg tenker eller gjør når jeg spiller 14 % 42 %
Jeg føler ofte jeg kommer til å ha bedre vinnerlykke enn vanligvis 22 % 72 %
Jo lengre uflaksen har vart, desto større sjanse for å vinne snart 15 % 41 %
Det er sannsynlig at jeg en gang vil få en stor gevinst 20 % 58 %

Dersom en tror eller føler at slike forestillinger er riktige, da er det ikke dumt å spill. Det er tvert om logisk og riktig å spille og dumt å ikke spille. Uten å drive såkalt "jumping to conclusions" må det være tillatt å tro at vi her står overfor en kausalsammenheng. Det betyr at korreksjon av feiloppfatninger er viktig i behandlingen.

(Jeg må tillate meg en digresjon innom en av mine kjepphester. Spilleindustrien reiser ofte spørsmålet om hva er det - underforstått hva er det for noe galt - med de som spiller for mer enn de har råd til. Samtidig markedsfører de spillene ikke som det som det faktisk er, en måte å samle inn penger på, men som en metode for å oppnå rask rikdom. Da bør de ikke undre seg over at noen faktisk tror på det reklamen sier. Det er selvsagt at reklamen bidrar til å skape urealistiske forestillinger om vinnersjansene.)

Korreksjon av feiloppfatninger kan skje på ulike måter. Og det bør skje på ulike måter, for forestillingene sitter ofte hardt. Det er slett ikke bare slik at vi kan forklare én gang hvordan det er og så sitter det en gang for alle.

Alle tror selv at de forstår fenomenet tilfeldigheter. Men det er vanskelig å forstå.  Jeg husker for eksempel godt at da jeg spilte en del bridge i yngre dager, hvis det var robberbridge og jeg hadde fått dårlige kort lenge, så tenkte jeg at nå må det jo snu - etter all denne uflaksen er det jo min tur til å få gode kort. Så jeg var også rammet av "the gambler's fallacy".

De moderne spilleautomatene skaper ikke bare problemer fordi de tar imot mye penger, men også fordi mekanismen for tildeling av gevinster er skjult, mens den var synlig på de gamle knipsekassene. Denne skjulte mekanismen åpner opp for utallige teorier og fantasier om skjulte systemer som det går an å avsløre etterhvert som erfaringen øker. "Tilfeldige hendelser kan se ut som mønstre", som Randi Skjerve treffende uttrykte det i dag.

Vi kan forklare dem at hvert trykk på automatknappen er et helt nytt spill, uavhengig av hva som er skjedd før, akkurat som når en trykker Reset på PC-en. Men vi bør i tillegg demonstrere fenomenet tilfeldigheter. Ved BKS bruker vi terning-trikset til Ladouceur, og dels også en demonstrasjon med ti røde og hvite kuler i et gjennomsiktig glass. Vi bruker noen morsomme sitater om uflaksen som man trodde var brukt opp.

Vi forklarer selvsagt virkemåten på automatene, at en databrikke produserer tusenvis av tall i sekundet. Hvilket tall som blir gyldig, bestemmes av hvilket tusendels sekund spilleren trykker på knappen. Dette tallet blir så sammenliknet med en forhåndslaget gevinsttabell. Det fungerer som skrapelodd. Av 100 000 tall vil kanskje ett gi maks-gevinst, andre tall vil gi mindre og de fleste ingenting. Hvert trykk er som et nytt skrapelodd.

I enkelte tilfelle kan vi se dramatiske virkninger av slik informasjon. I ett tilfelle droppet en pasient tidlig ut og jeg var bekymret. Han kom innom en gang senere og fortalte at "Da jeg fikk vite at det ikke er noe system i maskinene som gjør at jeg kan lære meg å vinne etter hvert, så sluttet jeg å spille."

Men, som vår guru Ladouceur har påpekt, etter gruppemøter eller konsultasjoner kan de forstå at tilfeldigheter virkelig er helt tilfeldige, men hos mange siger feiloppfatningene fram igjen. Jeg husker en drosjesjåfør som etter å ha deltatt i flere gruppemøter ringte fortvilet og sa "Jeg kan ikke forstå det, jeg puttet nesten 10 000 kroner på automaten og det kom ikke ut en eneste krone". Etter hva han hadde fått høre i gruppemøtene, burde det ikke overraske ham det minste, men lærdommen satt ikke ordentlig. Gamle automatiske tanker hadde dukket opp igjen.

Det må repeteres og drøftes fra forskjellige angrepsvinkler, svarende til Freuds begrep "durcharbeiten" eller "working through". Forestillingene har så mange forgreninger i individets tankeverden. Heldigvis har vi mange anledninger til å gjennomarbeide temaet: Noe av det gode ved at pasientene ikke er innlagt, men er ute og møter verdens fristelser mellom hver behandlingssesjon, er at vi kan sitte med etterpåklokskap og analysere hva det var som virket bra, eller hva det var som sviktet. En går i detalj gjennom tanker, følelser og handlinger i risikosituasjonene, for å finne ut hvorfor en klarte å ikke spille eller hvorfor en likevel spilte.

I tallene jeg viste fra SIRUS, inngikk at nesten 3/4 av problemspillerne føler ofte at "Nå kommer jeg til å ha bedre vinnerlykke enn jeg pleier å ha". Jeg må tenke på den spilleavhengige forfatteren av romanen Gudfaren, som ble så berømt som film. Han sa "Jeg har lest så mye fagfolk har skrevet om spilleavhengighet, og det er tull alt sammen. Vi tror vi kommer til å vinne, det er derfor vi spiller!"

Denne betydningen av "magefølelsen" skal vi ikke undervurdere. Mennesker har en tendens til å huske det positive (gevinstene) og fortrenge det negative (tapene). Å tenke positivt er trolig nyttig i idrett, men det er katastrofalt i pengespill. Man skal ikke legge vekt på magefølelsen når det gjelder spill og vinnersjanser.
 

Feiloppfatninger om sportstipping - såkalte "ferdighetsspill"

Av og til forteller media om folk som går overskudd på sportsspill. Noen har sagt opp jobben sin og lever av bare spill. Hittil i år har det vært to slike medieoppslag. Jeg vil påpeke ett fellestrekk ved alle slike reportasjer: Gleden har ikke vart mer enn ett eller toppen to år. Det betyr at enkelte spillere går store overskudd i en begrenset periode. Men aldri har mediene kunnet fortelle om noen som har klart dette i mange år.

Både Rikstoto og Norsk Tipping kaller sine sportsspill for "ferdighetsspill". Det lyder ytterst forlokkende for sports- eller hesteinteresserte mannfolk, og dem finnes det mange av.

Resultatene ved sportstipping er jo ikke helt tilfeldige. Men sportstippere har helt feilaktige forestillinger om kunnskapenes og ferdighetenes betydning for utfallet.

Både ved hestespill, tipping og odds-spillene med flytende odds fordeles gevinstene etter hva jeg vil kalle totalisator-prinsippet. Konsekvensen av dette er at gevinstenes størrelse er omvendt proporsjonalt med antall gevinster. Sagt på en annen måte: Gevinstenes størrelse er omvendt proporsjonalt med tendensen til at favoritt-tipsene, som også er ekspert-tipsene, går inn.

Ut fra dette kan vi teoretisk tenke oss at ekspert-tipsene ikke kaster så mye av seg. Ladouceur og hans gruppe har gjort en omfattende studie som viser empirisk at økonomisk sett har det ingen fordeler i disse spillene å være ekspert. En får selvsagt oftere gevinster, men det økonomiske resultatet er i det lange løp det samme for ekspert som om en tipper med terning. Dette må forklares for de som er hekta på sports-spill.

Ladouceur-gruppas studie hadde tre deler:

Når det gjaldt det økonomiske utbytte, fant en ikke i noen av de tre tilfellene signifikante forskjeller mellom ekspertenes tips og tilfeldige tips. Alt i alt ga tilfeldige tips 1,76 dollars tilbake av en innsats på 2 dollars, mens eksperttipsene ga 1,74. Forskjellen var ikke signifikant.
 

Forebygging av tilbakefall

Ettersom alle spillene er blitt lovlige fordi de skal loppe folk for penger, og spillene derfor er omhyggelig utformet for å ta pengene fra folk, er det egentlig ikke rasjonelt å delta i de lovlige pengespillene. Det er den dårligste pengeinvestering man kan gjøre. Det er heller ikke rasjonelt å spille for å gi penger til gode formålet, for svinnet er så stort at det er mye bedre å gi pengene direkte.

Spilleselskapene lever av feiloppfatninger og manglende forståelse av statistikk. En grundig, rotfestet og stabil korreksjon av alle feiloppfatninger vil jeg kalle en kausal-behandling av spilleavhengighet, omtrent som kan behandle infeksjonssykdommer ved å drepe mikroorganismene som forårsaker dem. Men i behandling blir korreksjonen bare unntaksvis så rotfestet og stabil at spilleren er virkelig 100 % vaksinert. Fristelser vil komme og utfordre beslutningen, irrasjonelle tanker vil igjen presse seg på. Derfor vil de fleste ha behov for teknikker og strategier som reduserer faren for tilbakefall.

Det heter at "anledning skaper tyv". For spilleavhengige kan vi si at "anledning skaper spill". Anledning betyr da spillemulighet, d.v.s. at en har både penger og spillemulighet for hånden. Da er mange strategier aktuelle:

Spesielle risikosituasjoner (individuelt) Hvor strenge tiltak - hvor vanskelig skal en gjøre det å spille?

Jeg sammenlikner med behandling av asthma:

Å overlate økonomistyringen helt til en annen og bare få litt lommepenger, er en medisin med mange bivirkninger - det er både upraktisk og ydmykende. Derfor prøver en først de mildere tiltakene. Utviklingen viser hvilke tiltak som blir nødvendige.
 
 

Escape gambling, bingo og odds- og travspillere

Til slutt noen få ord om noen spesielle grupper:

Hos utpregede "escape gamblers", som primært spiller for å få bort triste tanker, må en selvsagt forsøke å heve depresjonen og å lede pasienten over på andre aktiviteter.

Både hos bingospillere og hos odds- og travspillere kan spillingen ha fylt så mye tid at de virkelig kan trenge en ny hobby. Det kan også være at spillingen har foregått i deres sosiale miljø og at de trenger nye venner - ingen liten utfordring.